Abetalipoproteinemi

Abetalipoproteinemi (ABL), kelimenin tam anlamıyla “kanda beta-lipoproteinlerin (B-tipi lipoproteinler) bulunmaması” durumunu ifade eden, nadir görülen, otozomal resesif geçişli bir genetik bozukluktur. Bu durum, yağların ve yağda çözünen vitaminlerin intestinal (bağırsak) emiliminde ve hepatik (karaciğer) sekresyonunda (salgılanmasında) tam bir başarısızlığa yol açar.

İlk olarak Bassen ve Kornzweig tarafından 1950’de tanımlanan bu sendrom, özellikle nöroloji, gastroenteroloji ve hematoloji alanlarını ilgilendiren multidisipliner bir klinik tablo sunar.

Patofizyoloji: Temel Defekt MTP’dedir

Abetalipoproteineminin merkezindeki patoloji, MTP (Mikrozomal Trigliserid Transfer Proteini) genindeki (MTTP geni) mutasyonlardır.

Peki, MTP’nin görevi nedir?

MTP, endoplazmik retikulumda (ER) görev yapan kritik bir şaperon (chaperone) proteinidir. Temel işlevi, Apolipoprotein B (ApoB) adlı yapısal proteine trigliserid, kolesterol ve fosfolipidleri yüklemektir.

Bu süreç iki ana yerde hayati önem taşır:

1. Bağırsakta (Enterositler): MTP, diyetle alınan yağları ApoB-48’e yükleyerek Şilomikron (Chylomicron) oluşturur. Şilomikronlar, emilen yağların ve yağda çözünen vitaminlerin (A, D, E, K) lenfatik sistem yoluyla dolaşıma taşınmasını sağlayan “paketlerdir”.
2. Karaciğerde (Hepatositler): MTP, endojen olarak üretilen yağları ApoB-100’e yükleyerek VLDL (Çok Düşük Yoğunluklu Lipoprotein) oluşturur. VLDL, daha sonra dolaşımda LDL’ye (Düşük Yoğunluklu Lipoprotein) dönüşür.

Abetalipoproteinemide Olan Şey:

Fonksiyonel MTP proteini yoktur. MTP olmadığında, ne ApoB-48 ne de ApoB-100 lipidlerle doldurulamaz. Bu “boş” ApoB proteinleri hücre içinde degrade olur (yıkılır).

Sonuç:

• Bağırsaklardan Şilomikron salgılanamaz.
• Karaciğerden VLDL (ve dolayısıyla LDL) salgılanamaz.
• Kanda ApoB içeren tüm lipoproteinler (Şilomikronlar, VLDL, LDL) tamamen yok olur.

Klinik Bulgular ve Semptomlar

Klinik tablo, bu patofizyolojinin doğrudan bir sonucudur ve genellikle yaşamın farklı evrelerinde belirginleşir:

A. Gastrointestinal Bulgular (Bebeklik Dönemi)

Bu, hastalığın ilk ortaya çıkan belirtisidir.

• Yağ Malabsorpsiyonu (Emilim Bozukluğu): Şilomikron oluşturulamadığı için diyetle alınan yağlar bağırsakta kalır.
• Steatore (Yağlı Dışkı): Kötü kokulu, hacimli, soluk renkli ve yağlı dışkılama.
• Büyüme ve Gelişme Geriliği (Failure to Thrive): Şiddetli kalori ve besin eksikliği nedeniyle bebek kilo alamaz.
• İshal ve Abdominal Distansiyon.

B. Nörolojik Bulgular (Çocukluk ve Adölesan Dönemi)

Bu, hastalığın en yıkıcı komplikasyonudur ve neredeyse tamamen kronik, şiddetli Vitamin E (Tokoferol) eksikliğine bağlıdır. Vitamin E, nöronal membranlar için kritik bir antioksidandır.

• Spinoserebellar Dejenerasyon:
  • Progresif Ataksi: Yürümede dengesizlik, koordinasyon bozukluğu.
  • Propriosepsiyon Kaybı: Derin duyu (pozisyon hissi) kaybı. Hastalar, özellikle karanlıkta, ayaklarının nerede olduğunu bilemezler (pozitif Romberg testi).
• Arefleksi: Özellikle derin tendon reflekslerinin (DTR) kaybolması.
• Periferik Nöropati: Ekstremitelerde uyuşma, karıncalanma.

C. Oftalmolojik Bulgular (Göz)

Nörolojik bulgulara benzer şekilde, hem Vitamin E hem de Vitamin A eksikliğinden kaynaklanır.

• Retinitis Pigmentoza (Atipik): Gece körlüğü (niktalopi) ile başlar ve ilerleyici periferik görme alanı kaybına (tünel görme) yol açar. Fundoskopide “kemik kıymığı” (bone spicule) pigmentasyonu görülür.

D. Hematolojik Bulgular (Kan)

Bu, hastalığın “klasik” tanısal ipuçlarından biridir:

• Akantositoz (Acanthocytosis – “Spur Cell”): Periferik kan yaymasında eritrositlerin (alyuvarların) “dikenli” veya “mahmuzlu” bir görünüm almasıdır.
• Neden? Eritrosit membranının lipid bileşimi, plazma lipoproteinlerine (özellikle LDL ve kolesterole) bağımlıdır. Plazmada bu lipidler olmadığında, eritrosit membranı anormal bir şekil alır.

E. Diğer Vitamin Eksiklikleri

• Vitamin K Eksikliği: Pıhtılaşma faktörlerinin (Faktör II, VII, IX, X) üretim bozukluğuna bağlı koagülopati (kanama eğilimi); PT (Protrombin Zamanı) ve INR’de uzama.
• Vitamin D Eksikliği: Raşitizm (çocuklarda) veya osteomalazi (erişkinlerde).

Tanısal Yaklaşım

Tanı, klinik şüphe ve karakteristik laboratuvar bulgularının birleşimine dayanır:

1. Klinik Şüphe: Bebeklikte malabsorpsiyon ve steatore VEYA daha ileri yaşta ataksi ve retinitis pigmentoza varlığı.
2. Lipid Profili (Tanı Koydurucu):
   • Total Kolesterol: Tipik olarak < 50 mg/dL (aşırı düşük).
   • Trigliserid: Tipik olarak < 20-30 mg/dL (aşırı düşük).
   • LDL ve VLDL: Ölçülemeyecek kadar düşük veya sıfır.
   • ApoB Seviyeleri: Tespit edilemez.
3. Periferik Kan Yayması:
   • Eritrositlerin %50 ila %90’ında Akantositoz görülmesi.
4. Bağırsak Biyopsisi (Tarihsel olarak önemli):
   • Endoskopide bağırsak mukozası soluk ve beyazdır (“white intestine”).
   • Histolojide, enterositlerin sitoplazmasının lipid damlacıklarıyla dolu olduğu görülür (MTP eksikliği nedeniyle yağ hücreye girer ancak şilomikron olarak paketlenip çıkamaz).
5. Genetik Test:
   • MTTP genindeki mutasyonların gösterilmesi tanıyı kesinleştirir.

Tedavi ve Yönetim İlkeleri

Abetalipoproteinemide kür (tam tedavi) mümkün değildir, ancak erken tanı ve agresif tedavi ile nörolojik hasarın ilerlemesi yavaşlatılabilir veya durdurulabilir.

Tedavi üç temel direğe dayanır:

1. Diyet Kısıtlaması:
   • Uzun Zincirli Yağ Asitlerinden (LCFA) Zengin Besinlerin (örn: hayvansal yağlar) Şiddetle Kısıtlanması. Bu yağlar şilomikron paketlemesi gerektirdiği için emilemez ve steatoreye neden olur.
2. Diyet Takviyesi (Enerji Kaynağı):
   • Orta Zincirli Trigliseridler (MCT – Medium-Chain Triglycerides): MCT yağları, şilomikron formasyonuna ihtiyaç duymadan doğrudan portal ven yoluyla emilebilir. Bu, hastanın steatore yaşamadan gerekli kaloriyi almasını sağlar.
3. Masif Vitamin Takviyesi (En Kritik Tedavi):
   • Nörolojik yıkımı önlemek için, emilim bozukluğunu aşacak derecede çok yüksek dozda yağda çözünen vitaminler verilmelidir.
   • Vitamin E (Tokoferol): En önemlisidir. Nörolojik semptomların ilerlemesini durdurmak için çok yüksek dozlarda (örn. 100-300 IU/kg/gün) verilir.
   • Vitamin A: Retinopatiyi önlemek/yavaşlatmak için.
   • Vitamin K: Kanama riskini önlemek için.
   • Vitamin D: Kemik sağlığı için.

Özetle, Abetalipoproteinemi, MTP genindeki bir defektten kaynaklanan, ApoB içeren lipoproteinlerin (Şilomikron, VLDL, LDL) kanda bulunmadığı nadir bir hastalıktır. Yağ emilim bozukluğu (steatore) ve en önemlisi şiddetli Vitamin E eksikliğine bağlı ilerleyici nörolojik yıkım (ataksi) ve retinitis pigmentoza ile karakterizedir. Tanı, plazmada lipidlerin yokluğunu ve kan yaymasında akantositleri göstererek konur. Tedavi, uzun zincirli yağların kısıtlanması, MCT’lerin eklenmesi ve nörolojik hasarı önlemek için agresif, yüksek doz Vitamin E replasmanına dayanır.