Epidural anestezi
Epidural anestezi (İng. epidural anesthesia; Yun. epi- "üzerinde" + Lat. dura "sert zar"), lokal anesteziğin omurilik zarlarının dışındaki epidural boşluğa verilerek bölgesel duyusal ve motor blok sağlanmasıdır.
Etimoloji
Yunanca üzerinde anlamındaki epi ön eki ile Latince sert zar anlamındaki dura mater teriminden türetilmiştir; ilacın dura dışına verildiğini belirtir.
Klinik bağlam
Epidural boşluk, dura mater ile omurga kanalının kemik ve bağ yapıları arasında yer alır; yağ dokusu ve venöz pleksus içerir. İğne ligamentum flavumu geçtikten sonra bu boşluğa ulaşır ve çoğunlukla bir kateter yerleştirilerek tedavinin sürdürülmesi sağlanır. Bu, yöntemin spinal anesteziden temel farkıdır: spinalde ilaç doğrudan beyin omurilik sıvısına verilir, tek dozdur, etkisi hızlı ve yoğun başlar; epiduralde ise ilaç zarların dışına verilir, etki daha yavaş yerleşir ve kateterle sürdürülebilir.[1]
Kullanım alanları geniştir: doğum analjezisi, karın, pelvis ve alt ekstremite cerrahisinde anestezi ya da genel anesteziye ek analjezi, torasik cerrahi ve travmada ameliyat sonrası ağrı yönetimi, kaburga kırıklarında solunum işlevinin korunması, kronik ağrı tedavisi ve palyatif bakım. Torasik epidural analjezinin büyük karın ve göğüs cerrahisinde ağrıyı azalttığı, solunum komplikasyonlarını ve ileus süresini kısalttığı gösterilmiştir; hızlandırılmış iyileşme programlarının bileşenlerindendir.
Fizyolojik etkiler blok düzeyine bağlıdır. Sempatik liflerin bloke olması damar genişlemesi ve hipotansiyon yaratır; bu nedenle uygulama öncesi hacim durumunun değerlendirilmesi ve vazopresörün hazır bulundurulması gerekir. Yüksek torasik bloklarda kalbin sempatik uyarısı azalır ve bradikardi görülebilir. Solunum kaslarına etkisi genellikle sınırlıdır; ancak yüksek düzeyde blokta ve yoğun ilaç derişimlerinde solunum yedeği azalabilir.
Uygulama öncesi değerlendirmede pıhtılaşma durumu belirleyicidir. Antitrombotik ilaçların kesilmesi ve yeniden başlatılması için ajana özgü bekleme sürelerine titizlikle uyulmalıdır; spinal ve epidural hematom ender ancak yıkıcı bir komplikasyondur ve saatler içinde cerrahi dekompresyon gerektirir. Bu nedenle beklenenden uzun süren motor blok, yeni ortaya çıkan sırt ağrısı, idrar retansiyonu ve ilerleyici güçsüzlük acil değerlendirme gerektirir; kateter varlığında motor bloğun düzenli değerlendirilmesi bu tanının atlanmaması için zorunludur.[2]
Diğer engeller uygulanacak bölgede enfeksiyon, hastanın reddi, ileri derecede hipovolemi, artmış intrakraniyal basınç ve düzeltilemeyen koagülopatidir. Sepsis tablosunda uygulama, epidural apse riski nedeniyle dikkatle değerlendirilir.
Komplikasyonlar arasında hipotansiyon, bradikardi, idrar retansiyonu, kaşıntı ve bulantı, yetersiz ya da tek taraflı blok, kateterin yer değiştirmesi bulunur. Dura yanlışlıkla delinirse ponksiyon sonrası baş ağrısı gelişebilir; epidural iğnenin kalın olması nedeniyle bu baş ağrısı şiddetli olabilir ve dirençli olgularda epidural kan yaması uygulanır. En tehlikeli iki komplikasyon, ilacın yanlışlıkla damar içine ya da subaraknoid boşluğa verilmesidir. Damar içi enjeksiyon lokal anestezik sistemik toksisitesine yol açar: ağızda metalik tat, kulak çınlaması, ajitasyon, nöbet ve kardiyak arrest görülebilir; tedavide havayolu ve dolaşım desteğine ek olarak lipid emülsiyonu uygulanır. Subaraknoid enjeksiyon ise total spinal bloka yol açar; hızla yayılan blok, solunum durması ve derin hipotansiyonla seyreder, acil havayolu ve dolaşım desteği gerektirir. Bu nedenle test dozu uygulaması, ilacın bölünmüş dozlarda ve aspirasyon kontrolüyle verilmesi standart güvenlik adımlarıdır.
İzlemde blok düzeyi, motor güç, kan basıncı, kalp hızı, solunum ve bilinç düzenli olarak değerlendirilir; kateter giriş yeri enfeksiyon açısından günlük kontrol edilir. Ateş, sırt ağrısı ve nörolojik bulgu varlığında epidural apse akla getirilmelidir.
Doğum analjezisinde epidural yöntem, etkinliği en yüksek seçenektir; kanıtlar sezaryen oranını artırmadığını göstermektedir. İkinci evrenin uzamasına yol açabileceği bildirilmiştir; ilaç derişimlerinin düşük tutulması motor bloğu azaltır.
Eş anlamlılar
- Epidural blok
- Peridural anestezi