Nötropenik ateş

Nötropenik ateş (İng. febrile neutropenia), nötrofil sayısı ileri derecede düşük olan hastada ateş görülmesidir. Onkolojik acillerin en sık ve en zaman duyarlı olanıdır.

Etimoloji

Nötrofil azlığını belirten "nötropeni" ile ateş sözcüğünden oluşur.

Klinik bağlam

Tanım, belirlenen eşiğin altındaki mutlak nötrofil sayısı ile tek ölçümde yüksek ya da bir saat boyunca süren orta düzeyde ateşin birlikteliğine dayanır. En sık neden sitotoksik kemoterapidir; ayrıca hematolojik kanserler, kök hücre nakli, ilaçlar ve kemik iliği yetmezliği sorumlu olabilir.

Tablonun tehlikesi, iltihabi yanıtın zayıf olmasından kaynaklanır. Nötrofil bulunmadığından apse oluşmaz, akciğer grafisinde infiltrat görülmeyebilir, idrarda lökosit saptanmayabilir ve yara yerinde iltihabi bulgular silik kalır. Bu nedenle ateş, çoğunlukla tek bulgudur ve enfeksiyonun yeri belirlenemeyebilir. Aynı nedenle enfeksiyon çok hızlı ilerler; saatler içinde septik şok gelişebilir.

Bu gerçekten çıkan temel klinik kural şudur: nötropenik hastada ateş, aksi kanıtlanana dek ağır enfeksiyon kabul edilir ve geniş spektrumlu antibiyotik ilk saat içinde başlatılır. Kültürler alınır ancak sonuçlar beklenmez; görüntüleme tedaviyi geciktirmez. Bu, sonuçları en çok etkileyen tek girişimdir.

Bir diğer kritik nokta, ateşin bulunmamasının enfeksiyonu dışlamamasıdır. Kortikosteroid kullanan, yaşlı ve ileri derecede baskılanmış hastalarda ateş görülmeyebilir; açıklanamayan hipotansiyon, taşikardi, konfüzyon, karın ağrısı ya da genel durumda bozulma tek bulgu olabilir. Ayrıca hipotermi de ağır enfeksiyonun göstergesidir.

Değerlendirmede ayrıntılı öykü ve muayene yapılır; ağız içi, perianal bölge, deri, damar yolu giriş yerleri ve akciğerler özellikle incelenir. Perianal muayene önemlidir ancak rektal muayene ve supozituvar uygulamalarından kaçınılır; mukozal hasar ve bakteri geçişi riski taşır. Kültürler hem periferik damardan hem varsa kalıcı kateterden alınmalıdır; kateterden alınan kültürün belirgin biçimde erken pozitifleşmesi, kateter kaynaklı enfeksiyonu düşündürür.

Etkenler arasında Gram negatif bakteriler — Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa — ve Gram pozitif bakteriler bulunur. Ampirik tedavide antipseudomonal etkinliği olan beta-laktam kullanılır; yerel direnç örüntüsü belirleyicidir. Vankomisin rutin olarak eklenmez; kateter enfeksiyonu kuşkusu, hemodinamik dengesizlik, deri ve yumuşak doku enfeksiyonu ile dirençli Gram pozitif kolonizasyonu durumunda düşünülür.

Risk sınıflandırması, tedavi yerini belirler. Yüksek riskli hastalar — uzun süreli beklenen nötropeni, eşlik eden hastalık, organ işlev bozukluğu, hemodinamik dengesizlik — hastanede damar yolundan tedavi edilir. Düşük riskli seçilmiş hastalarda ise ağızdan tedavi ve ayaktan izlem uygun olabilir; bu karar, doğrulanmış risk araçlarıyla verilir.

Ateşi süren hastalarda, birkaç gün sonra invazif mantar enfeksiyonu düşünülmeli ve ampirik antifungal tedavi ile ileri inceleme — bilgisayarlı tomografi, galaktomannan — değerlendirilmelidir. Uzamış nötropeni, mantar enfeksiyonu için en önemli risk etkenidir.

Granülosit koloni uyarıcı faktör, tedavide rutin olarak önerilmez; asıl değeri, riskli hastalarda birincil profilaksi olarak nötropeni süresini kısaltmasıdır. Ayrıca antibakteriyel, antifungal ve antiviral profilaksi, risk grubuna göre planlanır.

Hasta eğitimi, sonuçları belirleyen en önemli etkenlerden biridir: kemoterapi alan hastalara ateş ölçmeyi, ateş durumunda gecikmeden başvurmayı ve bekleme alanında beklememeleri gerektiğini bildiren bir kart taşımaları öğretilmelidir.

Eş anlamlılar

• Febril nötropeni

İlgili terimler

• Nötropeni
• Kemoterapi
• Sepsis
• Fırsatçı enfeksiyon
• Aspergilloz