Nekrotizan fasiit

Nekrotizan fasiit (İng. necrotizing fasciitis), yüzeyel fasya ve deri altı dokuyu tutan, hızla ilerleyen ve yüksek ölüm oranıyla seyreden yumuşak doku enfeksiyonudur. Acil cerrahi girişim gerektirir.

Etimoloji

Yunanca ölü doku anlamındaki nekrosis ile Latince bant, kılıf anlamındaki fascia sözcüklerinden türetilmiştir.

Klinik bağlam

Enfeksiyon fasya düzlemi boyunca hızla yayılır; damarların trombozuyla doku beslenmesi kesilir ve nekroz gelişir. İlerleme saatler içinde olur. Deri, alttaki yıkımın çok gerisinde kalabilir; bu nedenle görünen deri bulgularının sınırlı olması hastalığı dışlamaz — tanının gecikmesinin başlıca nedeni budur.

Mikrobiyolojik olarak iki tip tanımlanır. Tip 1 polimikrobiyaldir; aerop ve anaerop bakteriler birliktedir, çoğunlukla diyabet, periferik damar hastalığı, obezite ve bağışıklık baskılanması bulunan hastalarda, cerrahi ya da karın içi kaynaklı olarak gelişir. Fournier gangreni, perine ve genital bölgeyi tutan biçimidir. Tip 2 monomikrobiyaldir; başlıca etken A grubu streptokoktur, sağlıklı ve genç kişilerde küçük bir travmadan sonra ortaya çıkabilir ve toksik şok sendromuyla birlikte seyredebilir. Clostridium türlerinin yol açtığı gazlı gangren, dokuda gaz oluşumu ve hızlı ilerlemeyle ayrı bir grup oluşturur. Deniz suyu ve çiğ deniz ürünleriyle teması olan, özellikle karaciğer hastalığı bulunan kişilerde Vibrio vulnificus düşünülmelidir.

Klinik tablonun en erken ve en değerli bulgusu, muayene bulgularıyla orantısız şiddette ağrıdır. Bunu sistemik toksisite izler: yüksek ateş, taşikardi, hipotansiyon, huzursuzluk ve bilinç değişikliği. İlerledikçe deride gerginlik, sınırları belirsiz kızarıklık, mor-gri renk değişikliği, büller, kanamalı içerikli veziküller, krepitasyon ve duyu kaybı ortaya çıkar. Duyu kaybı ve derinin anestezik hâle gelmesi, yüzeyel sinirlerin nekroza uğradığını gösterir ve ileri evre bulgusudur. Selülitte beklenmeyen bu bulguların varlığı, ayrımı sağlar.

Tanı klinik kuşkuya dayanır ve görüntüleme için tedavi geciktirilmemelidir. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans fasya boyunca sıvı ve gaz varlığını gösterebilir; ancak duyarlılıkları sınırlıdır ve negatif sonuç hastalığı dışlamaz. Laboratuvar puanlama sistemleri destekleyicidir ancak tek başına karar verdirici değildir. Kesin tanı cerrahi eksplorasyonla konur: fasyanın gri ve donuk görünmesi, kolayca ayrılması ve kanamaması tipiktir.

Yönetim üç ayak üzerinde ve eşzamanlı yürütülür. Birincisi acil ve geniş cerrahi debridmandır; canlı doku sınırına dek tüm nekrotik doku çıkarılır ve yinelenen bakılarla debridman tekrarlanır. Cerrahi gecikmesi, ölüm oranını belirgin biçimde artıran en önemli etkendir. İkincisi geniş spektrumlu antibiyotik tedavisidir; gram-pozitif, gram-negatif ve anaerop kapsam sağlanır, toksin üretimini baskıladığı için klindamisin eklenir. Üçüncüsü yoğun destekleyici bakımdır: sıvı resüsitasyonu, vazopresör desteği, organ desteği ve beslenme.

Ek tedaviler arasında streptokokal toksik şok tablosunda intravenöz immünoglobulin uygulanması ve seçilmiş olgularda hiperbarik oksijen tedavisi yer alır; bunların kanıt düzeyi sınırlıdır ve cerrahinin yerini almaz.

Ayırıcı tanıda selülit, apse, piyomiyozit, derin ven trombozu ve kompartman sendromu bulunur. Selülitte tedaviye karşın hızlı kötüleşme, orantısız ağrı, sistemik toksisite ve cilt bulgularının ilerlemesi, nekrotizan enfeksiyon açısından yeniden değerlendirmeyi gerektirir.

İyileşme döneminde geniş doku kayıpları nedeniyle yara bakımı, negatif basınçlı tedavi, greft ve rekonstrüktif cerrahi gerekir; uzun süreli rehabilitasyon ve psikososyal destek bakımın parçasıdır. Nonsteroid antienflamatuvar ilaçların tanıyı maskeleyebileceği ve tabloyu ağırlaştırabileceği yönünde gözlemler bildirilmiştir.

Eş anlamlılar

• Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu
• Fournier gangreni (perineal biçimi)

İlgili terimler

• Selülit
• Sepsis
• Septik şok
• Clostridium
• Fasyotomi