Hepatorenal sendrom
Hepatorenal sendrom (İng. hepatorenal syndrome), ileri karaciğer hastalığı ve portal hipertansiyon zemininde, böbrekte yapısal bir hasar bulunmaksızın gelişen işlevsel böbrek yetmezliğidir.
Etimoloji
Karaciğer ve böbreğin birlikte tutulduğunu anlatan betimleyici bir terimdir.
Klinik bağlam
Düzeneğin merkezinde iç organ damarlarının belirgin biçimde genişlemesi yatar. Portal hipertansiyon, nitrik oksit üretimini artırır; splanknik damarlar genişler, etkin dolaşan hacim azalır. Buna yanıt olarak sempatik sistem ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi etkinleşir; böbrek damarları yoğun biçimde büzülür ve süzme hızı düşer. Böbrek dokusu histolojik olarak normaldir; nitekim bu böbrekler nakledildiğinde işlev görür. Bu bilgi, tablonun işlevsel niteliğini gösteren en çarpıcı kanıttır.[1]
Tanı, dışlama yoluyla konur. Sirozu ve asiti olan bir hastada böbrek işlevlerinin bozulması durumunda önce diğer nedenler araştırılmalıdır: hipovolemi — kanama, aşırı diüretik, ishal — , nefrotoksik ilaçlar, kontrast madde, spontan bakteriyel peritonit ve diğer enfeksiyonlar, obstrüktif nedenler ve yapısal böbrek hastalığı. Diüretiklerin kesilmesi ve albüminle hacim genişletilmesine karşın düzelme olmaması, tanı ölçütlerinin temelini oluşturur. İdrarda protein ve hücre bulunmaması, idrar sodyumunun düşük olması destekleyicidir.
Klinik açıdan en sık yapılan hata, bu tanının erken konularak tedavi edilebilir nedenlerin atlanmasıdır. Özellikle enfeksiyon taraması — tanısal parasentez dâhil — ve ilaç gözden geçirmesi zorunludur. Sirozlu hastalarda steroid dışı antiinflamatuar ilaçlar, aminoglikozidler ve kontrast maddeler özellikle risklidir.
Tablo, hızlı ilerleyen ve yavaş seyreden biçimlerde görülür. Hızlı biçimde böbrek işlevleri günler içinde kötüleşir ve tetikleyici çoğunlukla bir enfeksiyondur; spontan bakteriyel peritonit en sık nedendir. Yavaş biçim, dirençli asiti olan hastalarda haftalar içinde gelişir.
Tedavinin temeli, splanknik damar genişlemesini geri çevirmek ve etkin hacmi artırmaktır. Bu amaçla vazokonstriktör ajanlar — terlipressin ya da noradrenalin — damar içi albümin ile birlikte kullanılır. Bu birleşim, böbrek işlevlerinde düzelme sağlayabilir; terlipressin kullanımında iskemik komplikasyonlar ve solunum yetmezliği açısından yakın izlem gerekir. Yalnızca sıvı verilmesi ya da yalnızca diüretik kesilmesi yeterli değildir.
Spontan bakteriyel peritonit saptanan hastalarda albümin uygulanması, bu tablonun gelişimini ve ölüm oranını azaltır; bu koruyucu adımın atlanması sık bir eksikliktir. Benzer biçimde geniş hacimli parasentez sonrası albümin verilmesi de dolaşım bozukluğunu önler.
Kesin tedavi karaciğer naklidir; ilaç tedavisi çoğunlukla nakle köprü işlevi görür. Bu nedenle tanı konulan hastalarda nakil değerlendirmesi gecikmeden yapılmalıdır. Diyaliz, nakil adayı olan ya da geri döndürülebilir bir bileşen bulunan hastalarda destek olarak uygulanır; nakil seçeneği bulunmayan hastalarda ise yarar sınırlıdır ve karar, hedefler açıkça konuşularak verilmelidir.
Beta blokerlerin ileri asit ve dirençli hipotansiyon durumunda gözden geçirilmesi, nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması ve enfeksiyonların erken tedavisi, koruyucu yaklaşımın temel bileşenleridir.
Seyir, tedavi edilmediğinde kötüdür; erken tanı, tetikleyicinin bulunması ve zamanında tedavi başlanması sonucu belirgin biçimde etkiler.
Eş anlamlılar
- HRS
İlgili terimler
Kaynaklar
- ↑ Feldman M ve ark. (ed.), Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 11. baskı, 2021.