Tüberküloz menenjiti

Tüberküloz menenjiti (İng. tuberculous meningitis), Mycobacterium tuberculosis basilinin merkezî sinir sistemini tutmasıyla gelişen, en ağır seyirli tüberküloz biçimidir.

Etimoloji

Etken hastalığın adı ile beyin zarı iltihabını belirten "menenjit" sözcüğünden oluşur.

Klinik bağlam

Enfeksiyon, kan yoluyla yayılan basillerin beyin yüzeyinde ya da beyin dokusunda küçük odaklar oluşturmasıyla başlar. Bu odakların subaraknoid aralığa açılmasıyla yoğun bir iltihabi eksüda gelişir; eksüda özellikle beyin tabanında toplanır. Bu yerleşim, hastalığın üç temel komplikasyonunu açıklar: kraniyal sinirlerin tutulması, beyin omurilik sıvısı dolaşımının engellenmesiyle hidrosefali ve damarların iltihabıyla gelişen infarktlar.

Klinik seyir, bakteriyel menenjitten farklı olarak sinsidir: belirtiler günler-haftalar içinde gelişir. Başlangıçta halsizlik, iştahsızlık, hafif ateş, baş ağrısı ve kişilik değişikliği görülür; ardından ense sertliği, kraniyal sinir felçleri, bilinç bozukluğu ve odaksal defisitler eklenir. En sık tutulan kraniyal sinir, altıncı sinirdir. Bu yavaş başlangıç, tanının gecikmesinin başlıca nedenidir.

Klinik açıdan en belirleyici bilgi şudur: tedaviye başlama zamanı, sonucu belirleyen en önemli etkendir. Tanı doğrulanmadan önce tedaviye başlanması gerekir; laboratuvar doğrulaması beklenirse geri dönüşsüz nörolojik hasar ve ölüm riski belirgin biçimde artar. Bu nedenle uygun klinik ve beyin omurilik sıvısı bulguları varlığında ampirik tedavi başlatılmalıdır.

Beyin omurilik sıvısında lenfosit ağırlıklı hücre artışı, belirgin yüksek protein ve düşük glukoz görülür. Yayma ile basil gösterme duyarlılığı düşüktür; bu nedenle bol miktarda ve gerektiğinde yinelenen örnek alınması önerilir. Nükleik asit temelli hızlı testler, duyarlılığı artırmış ve rifampisin direncini de göstermesi nedeniyle önerilen ilk basamak yöntem hâline gelmiştir. Kültür altın standarttır ancak haftalar alır.

Görüntülemede beyin tabanında kontrast tutan eksüda, hidrosefali, infarktlar ve tüberkülomalar saptanır; bu bulguların birlikteliği tanıyı güçlü biçimde destekler. Ayrıca akciğer görüntülemesi ve diğer tutulum bölgelerinin araştırılması yapılmalıdır.

Tedavi, standart dörtlü rejimle başlar ancak süre belirgin biçimde uzundur. İlaçların merkezî sinir sistemine geçişi farklıdır: izoniyazid ve pirazinamid iyi geçerken, rifampisin ve etambutolün geçişi sınırlıdır; bu bilgi rejim ve doz seçimini etkiler.

Kortikosteroid eklenmesi, bu tabloda kanıt düzeyi yüksek bir uygulamadır; ölüm oranını azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle tedaviye başlangıçta eklenmesi ve kademeli olarak azaltılması standarttır. Bu adımın atlanması, önlenebilir ölümlerin nedenidir.

Hidrosefali, sık ve tedavi edilebilir bir komplikasyondur; bilinç bozukluğu gelişen hastalarda görüntüleme yapılmalı ve gerektiğinde dış ventriküler drenaj ya da şant uygulanmalıdır.

HIV enfeksiyonu eşlik eden hastalarda antiretroviral tedavinin zamanlaması özel önem taşır: çok erken başlanması, bağışıklık yeniden yapılanma sendromu nedeniyle zararlı bulunmuştur. Bu nedenle tüberküloz tedavisinin başlatılmasından sonra belirli bir süre beklenmesi önerilir.

İzlemde nörolojik durum, sıvı-elektrolit dengesi — hiponatremi sıktır — , karaciğer işlevleri ve görme değerlendirmesi yapılır. Sağkalanların önemli bir bölümünde kalıcı nörolojik sekel görülür; erken tanı, bu oranı azaltan tek etkendir.

Eş anlamlılar

• TBM

İlgili terimler

• Tüberküloz
• Menenjit
• Hidrosefali
• HIV enfeksiyonu
• Kafa içi basınç