İntrakraniyal basınç
İntrakraniyal basınç (KİB; İng. intracranial pressure, ICP), kafatası boşluğu içindeki basınçtır. Beyin dokusu, kan ve beyin omurilik sıvısının oluşturduğu hacimlerin, esnemeyen kemik kutu içindeki dengesiyle belirlenir.
Etimoloji
Terim, kafatası içini belirten "intrakraniyal" (Lat. intra "içinde" + Yun. kranion "kafatası") sıfatı ile basınç sözcüğünün birleşimidir. Türkçede "kafa içi basınç" karşılığı da yaygın kullanılır.
Klinik bağlam
Kavramın temelini Monro-Kellie doktrini oluşturur: erişkinde kafatası hacmi sabittir, dolayısıyla içindeki üç bileşenden birinin hacmi artarsa diğerlerinin azalması gerekir. İlk telafi mekanizmaları, beyin omurilik sıvısının spinal boşluğa kayması ve venöz kanın kafa dışına boşalmasıdır. Bu tampon kapasitesi tükenene dek basınç görece sabit kalır; ancak kapasite dolduğunda küçük hacim artışları bile basıncı çok hızlı yükseltir. Bu doğrusal olmayan ilişki, klinikte uzun süre kararlı görünen bir hastanın neden aniden kötüleşebildiğini açıklar.[1]
Basınç artışının en önemli sonucu, beyin kan akımının tehlikeye girmesidir. Beyin perfüzyon basıncı, ortalama arter basıncı ile kafa içi basınç arasındaki farka eşittir; dolayısıyla basınç yükseldikçe perfüzyon düşer ve iskemi gelişir. Serebral otoregülasyonun bozulduğu hastalarda bu ilişki daha da tehlikelidir, çünkü sistemik kan basıncındaki her düşüş doğrudan perfüzyon kaybına dönüşür. İkinci büyük tehlike, basınç farklarının beyin dokusunu yer değiştirmeye zorlamasıdır; herniasyon sendromları bu mekanizmayla ortaya çıkar ve beyin sapı basısıyla ölümle sonuçlanabilir.
Başlıca nedenler arasında travmatik beyin hasarı, intraserebral kanama, subaraknoid kanama, geniş iskemik inme ve buna eşlik eden ödem, tümörler, hidrosefali, merkezi sinir sistemi enfeksiyonları ve karaciğer yetmezliğine bağlı beyin ödemi sayılır.
Klinik bulgular arasında baş ağrısı, bulantı-kusma, bilinç düzeyinde bozulma, papilödem ve altıncı sinir felci yer alır. Kan basıncında yükselme, bradikardi ve düzensiz solunumdan oluşan Cushing yanıtı geç ve tehlikeli bir bulgudur; ortaya çıktığında herniasyon süreci sıklıkla başlamıştır. Tek taraflı pupil genişlemesi ve ışık yanıtının kaybı, unkal herniasyonun klasik işaretidir ve acil girişim gerektirir.
İzlem, klinik değerlendirmenin yetersiz kaldığı durumlarda doğrudan ölçümle yapılır. Eksternal ventriküler drenaj hem ölçüm hem tedavi olanağı sunduğu için ölçüt kabul edilir; parankim içi sensörler daha kolay yerleştirilir ancak sıvı boşaltma olanağı vermez. Ölçüm endikasyonu, ağır kafa travması ve seçilmiş diğer tablolarla sınırlıdır. Girişimsel olmayan yöntemler — optik sinir kılıfı çapının ultrasonla ölçülmesi, transkraniyal doppler ultrasonografi — tarama amacıyla değerlidir ancak doğrudan ölçümün yerini tutmaz.
Yönetim basamaklı bir düzen izler. Temel önlemler her hastada uygulanır: yatak başının yükseltilmesi, başın orta hatta tutulması ve boyun venöz dönüşünün engellenmemesi, yeterli analjezi ve sedasyon, ateşin önlenmesi, nöbetlerin denetimi, normal karbondioksit ve oksijen düzeylerinin sağlanması, hiponatremiden kaçınılması. İkinci basamakta hiperozmolar tedavi — mannitol ya da hipertonik salin — ile beyin omurilik sıvısının boşaltılması yer alır. Dirençli olgularda barbitürat koması, hedefe yönelik sıcaklık yönetimi ve dekompresif kraniyektomi gündeme gelir. Hiperventilasyon, serebral vazokonstriksiyon yaparak basıncı hızla düşürür ancak iskemiye yol açtığından yalnızca herniasyon bulgularında geçici bir kurtarma önlemi olarak kullanılır. Kortikosteroidler tümör ve enfeksiyon çevresindeki vazojenik ödemde etkilidir; buna karşılık travmatik beyin hasarında ölüm oranını artırdıkları gösterilmiştir ve kontrendikedir.[2]
Klinik tuzakların başında, tek bir basınç değerine odaklanılıp perfüzyon basıncının gözden kaçırılması gelir; asıl amaç sayıyı düşürmek değil, beyin kan akımını korumaktır. Bir diğeri, öksürük, aspirasyon, ajitasyon, sıkı boyunluk ve uygunsuz pozisyon gibi görünürde küçük etkenlerin basıncı belirgin biçimde yükseltebildiğinin göz ardı edilmesidir. Ayrıca ölçüm sisteminin doğru sıfırlanmadığı durumlarda tüm tedavi kararlarının hatalı veriye dayanacağı unutulmamalıdır.
Eş anlamlılar
- Kafa içi basınç
- KİB