Karaciğer yetmezliği
Karaciğer yetmezliği (İng. liver failure), karaciğerin sentez, detoksifikasyon ve metabolik işlevlerinin yaşamı tehdit edecek ölçüde bozulmasıdır. Daha önce sağlıklı bir karaciğerde hızla geliştiğinde akut, kronik hastalık zemininde ortaya çıktığında kronik ya da akut üzerine eklenmiş yetmezlik olarak sınıflandırılır.
Etimoloji
Türkçe adlandırma organ adını ve işlev kaybını doğrudan belirtir. Yetmezliğin en ağır biçimini tanımlayan "fulminan" sıfatı, Latince fulmen (yıldırım) sözcüğünden gelir ve tablonun ani, yıldırım hızındaki seyrini anlatır.
Klinik bağlam
Akut karaciğer yetmezliği, karaciğer hastalığı olmayan bir kişide koagülopati ve hepatik ensefalopatinin birlikte ortaya çıkmasıyla tanımlanır; sarılığın başlangıcı ile ensefalopati arasındaki süre, tabloyu hiperakut, akut ve subakut olarak ayırır. Başlıca nedenleri parasetamol zehirlenmesi, viral hepatitler, ilaç ilişkili karaciğer hasarı, otoimmün hepatit, Budd-Chiari sendromu, mantar zehirlenmesi ve gebeliğe özgü tablolardır. Kronik yetmezlik ise sirozun ilerlemiş evresidir ve alkol, viral hepatitler, metabolik ilişkili yağlı karaciğer hastalığı ile kolestatik hastalıklar başlıca nedenlerdir.[1]
Klinik bulgular, yitirilen işlevlerin haritasını çıkarır. Sentez yetersizliği, K vitaminine bağımlı faktörlerin ve fibrinojenin üretiminin azalmasıyla protrombin zamanında uzamaya, albümin düşüklüğüne bağlı ödem ve asite yol açar. Detoksifikasyon bozukluğu amonyak ve diğer nörotoksinlerin birikmesiyle ensefalopatiye; bilirubin atılımındaki yetersizlik sarılığa neden olur. Metabolik işlevlerin kaybı hipoglisemi, laktik asidoz ve elektrolit bozukluklarıyla kendini gösterir. Kronik hastalıkta bunlara portal hipertansiyonun sonuçları — özofagus varisleri, splenomegali, kollateral dolaşım — eklenir.
Akut yetmezliğin en tehlikeli bileşeni beyin ödemidir. Amonyağın astrositlerde glutamine dönüşmesi hücre içi ozmotik yükü artırır ve şişmeye yol açar; ilerleyen olgularda intrakraniyal basınç yükselir ve herniasyon gelişebilir. Bu risk, hiperakut seyirli olgularda ve yüksek amonyak düzeylerinde belirgindir. Yönetimde ensefalopati derinleştikçe havayolu güvenliği öncelik kazanır, hiponatremiden kaçınılır, ateş ve ajitasyon denetlenir; yatak başı yükseltilir. Kronik yetmezlikte ise ensefalopati genellikle bir tetikleyiciyle — enfeksiyon, kanama, kabızlık, elektrolit bozukluğu, sedatif kullanımı — alevlenir ve bu tetikleyicinin araştırılması tedavinin temelini oluşturur.
Pıhtılaşma bozukluğu özel bir dikkat gerektirir. Uzamış protrombin zamanı, kanamaya yatkınlığın doğrudan göstergesi sanılır; oysa karaciğer hem pıhtılaşma faktörlerini hem doğal antikoagülanları üretemediğinden yeni bir denge kurulur ve bu hastalarda tromboz riski de artmıştır. Bu nedenle sayısal değerleri düzeltmek amacıyla yapılan plazma transfüzyonları önerilmez; girişim gerekmedikçe ve aktif kanama yokken düzeltme yapılmaz. Ayrıca protrombin zamanı, akut yetmezlikte prognozun en değerli göstergelerinden biridir ve düzeltilmesi bu bilgiyi gizler.[2]
Yoğun bakım yönetimi çok sistemlidir: dolaşım desteği, akut böbrek hasarı gelişiminde renal replasman tedavisi — ki sürekli yöntemler amonyak temizliği ve hemodinamik dayanıklılık açısından yeğlenir —, enfeksiyon açısından yakın izlem, glisemi denetimi ve beslenme desteği içerir. Parasetamol zehirlenmesinde N-asetilsistein etkilidir ve geç dönemde bile yarar sağlar. Karaciğer nakli, uygun hastalarda tek kesin tedavidir; bu nedenle akut yetmezlikte hasta erkenden nakil merkezine yönlendirilmeli, nakil ölçütleri düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir.
Klinik tuzakların başında, sedatif ve analjezik ilaçların dozunun ayarlanmaması gelir; metabolizma yavaşladığından etkiler uzar ve ensefalopatiyi derinleştirir. Bir diğeri, sirozlu hastada gelişen hipotansiyon ve ateşin geç fark edilmesidir; bu hastalarda enfeksiyon bulguları silik seyreder ve spontan bakteriyel peritonit atlanabilir. Ayrıca nefrotoksik ilaçlardan ve gereksiz kontrast maddeden kaçınmak, hepatorenal sendrom riski nedeniyle özel önem taşır.
Eş anlamlılar
- Hepatik yetmezlik
- Fulminan hepatik yetmezlik (akut biçimi)