Renal replasman tedavisi
Renal replasman tedavisi (RRT; İng. renal replacement therapy), böbreğin sıvı, elektrolit ve atık madde dengesini sağlama işlevinin yapay yollarla yerine konmasıdır. Akut böbrek hasarı ve son dönem kronik böbrek hastalığında kullanılır.
Etimoloji
Terim, böbreği belirten Latince ren kökenli "renal" sıfatı ile işlevin yerine konmasını anlatan "replasman" (Fr. remplacement) sözcüğünden oluşur. "Diyaliz" ise Yunanca dialysis (ayrışma, çözülme) sözcüğünden gelir ve maddelerin zar aracılığıyla ayrılmasını belirtir.
Klinik bağlam
Tedavi iki temel fiziksel ilkeye dayanır. Difüzyonda, çözünmüş maddeler yarı geçirgen zarın iki yanındaki derişim farkı doğrultusunda hareket eder; bu ilke küçük moleküllerin — üre, kreatinin, potasyum — uzaklaştırılmasında etkilidir ve hemodiyalizin temelidir. Konveksiyonda ise basınç farkıyla zar boyunca sıvı sürüklenir ve çözünmüş maddeler bu akımla birlikte taşınır; orta büyüklükteki moleküllerin temizlenmesinde üstündür ve hemofiltrasyonun temelini oluşturur. Ultrafiltrasyon, hastadan net sıvı çekilmesini tanımlar. Uygulamalar bu ilkelerin farklı bileşimleridir.[1]
Yöntemler süreye göre ayrılır. Aralıklı hemodiyaliz, birkaç saatlik seanslarla yüksek temizleme hızı sağlar; hemodinamik olarak kararlı hastalarda ve hiperkalemi gibi hızlı düzeltme gereken durumlarda üstündür. Sürekli renal replasman tedavisi ise 24 saat boyunca düşük hızda uygulanır; sıvı çekiminin yavaş olması nedeniyle kan basıncı dalgalanmalarını azaltır ve bu yüzden vazopresör gereksinimi olan kritik hastalarda yeğlenir. Ayrıca beyin ödemi riski taşıyan hastalarda — travmatik beyin hasarı, karaciğer yetmezliği — ozmotik değişimin yavaş olması avantaj sağlar. Uzatılmış aralıklı yöntemler ikisi arasında bir seçenek sunar. Periton diyalizi, peritonu doğal zar olarak kullanır ve kronik tedavide yaygındır.
Yoğun bakımda başlıca sorun, tedaviye ne zaman başlanacağıdır. Kesin ("acil") endikasyonlar yerleşiktir: tedaviye yanıtsız hiperkalemi, ağır metabolik asidoz, ilaç ve toksin birikimi, üremik komplikasyonlar (perikardit, ensefalopati) ve tıbbi tedaviye dirençli sıvı yüklenmesi. Bu ölçütlerin bulunmadığı durumlarda erken başlamanın yarar sağlayıp sağlamadığı uzun süre tartışılmış; büyük randomize çalışmalar, kesin endikasyon yokken erken başlamanın sağkalımı iyileştirmediğini, buna karşılık kateter ilişkili komplikasyonları ve gereksiz tedaviyi artırdığını göstermiştir. Bu nedenle güncel yaklaşım, klinik gidişi izleyerek karar vermek yönündedir.[2]
Uygulamanın teknik bileşenleri arasında damar yolu, zar seçimi, akım hızları ve antikoagülasyon bulunur. Devre içinde pıhtılaşmayı önlemek için heparin ya da bölgesel sitrat antikoagülasyonu kullanılır; sitrat, yalnızca devre içinde kalsiyumu bağlayarak etki gösterdiğinden kanama riski yüksek hastalarda üstünlük sağlar, ancak karaciğer yetmezliğinde birikerek metabolik bozukluğa yol açabilir. Kateter ilişkili enfeksiyon, kanama, hipotansiyon, hipotermi, elektrolit ve asit-baz bozuklukları ile ilaç düzeylerindeki değişiklikler başlıca komplikasyonlardır.
İlaç dozlamasının ayarlanması, sıklıkla gözden kaçan ancak sonuçları doğrudan etkileyen bir konudur. Antibiyotiklerin önemli bir bölümü diyalizle uzaklaştırılır; yetersiz dozlama tedavi başarısızlığına, aşırı dozlama toksisiteye yol açar. Bu nedenle doz ayarı, kullanılan yönteme, akım hızlarına ve rezidüel böbrek işlevine göre yapılmalıdır.
Kronik uygulamada damar erişimi merkezi önemdedir; arteriyovenöz fistül, kalıcı kateterlere göre daha az enfeksiyon ve daha uzun kullanım süresi sağlar. Fistül taşıyan koldan kan alınmaması, kan basıncı ölçülmemesi ve damar yolu açılmaması temel bir bakım kuralıdır.
Klinik tuzakların başında, tedavinin böbrek işlevini "iyileştirdiği" yanılgısı gelir; yöntem işlevi yerine koyar, iyileşmeyi hızlandırmaz ve altta yatan nedenin tedavisi asıl önceliktir. Bir diğeri, hızlı üre temizlenmesinin ozmotik kaymaya yol açarak bilinç bozukluğu ve nöbetle giden dengesizlik sendromuna neden olabilmesidir; ilk seanslarda tedavinin ölçülü tutulması bu riski azaltır.
Eş anlamlılar
- Diyaliz
- Böbrek destek tedavisi