Perikardiyal pencere
Perikardiyal pencere (İng. pericardial window), perikart boşluğundaki sıvının kalıcı biçimde boşaltılması amacıyla perikartta cerrahi olarak açıklık oluşturulmasıdır. Yineleyen efüzyonlarda ve iğneyle boşaltmanın yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır.
Etimoloji
"Pencere" benzetmesi, perikart ile komşu boşluk — plevra ya da periton — arasında sıvının sürekli boşalabileceği bir açıklık oluşturulmasını anlatır.
Klinik bağlam
Girişimin gerekçesi, perikardiyosentezin sınırlarıdır. İğneyle boşaltma hızlı ve etkilidir, ancak sıvı yeniden birikebilir; pıhtılaşmış kan, bölmeli efüzyonlar ve arkada yerleşimli koleksiyonlarda ise yetersiz kalır. Pencere açılması, hem kalıcı drenaj sağlar hem doku örneği alınmasına olanak tanır — bu ikinci özellik, malignite ve tüberküloz kuşkusunda tanısal değer taşır.[1]
Başlıca endikasyonlar arasında yineleyen büyük perikart efüzyonları, malign efüzyonlar, pıhtılaşmış hemoperikardiyum, pürülan perikardit ve tanı amacıyla doku gereksinimi bulunur. Travmatik hemoperikardiyumda ise yaklaşım farklıdır: burada kanama kaynağının denetlenmesi gerektiğinden cerrahi keşif önceliklidir ve pencere yalnızca tanısal amaçla kullanılabilir.
Teknik olarak birkaç yol vardır. Subksifoid yaklaşım, genel anestezi gerektirmeden ve göğüs boşluğu açılmadan uygulanabildiği için kararsız hastalarda yeğlenir. Video yardımlı torakoskopik yaklaşım daha geniş bir açıklık ve daha iyi görüş sağlar. Torakotomi ile yapılan geniş perikardiyektomi ise konstriktif perikardit gibi durumlara ayrılır.
Anestezi yönetimi bu girişimin en kritik yönüdür ve tamponad fizyolojisiyle belirlenir. Tamponadda kalp boşluklarının dolumu engellenmiştir; hasta ön yüke, kalp hızına ve damar direncine bağımlıdır. Bu nedenle temel ilkeler şunlardır: hacim korunmalı, taşikardi engellenmemeli — bu, düşük atım hacmini telafi eden mekanizmadır —, damar direnci sürdürülmeli ve miyokart baskılayıcı ajanlardan kaçınılmalıdır.
En büyük tehlike, anestezi indüksiyonu ve pozitif basınçlı ventilasyona geçiştir. İndüksiyon ajanlarının yarattığı vazodilatasyon ön yükü düşürür; pozitif göğüs içi basınç ise venöz dönüşü daha da azaltır. Bu iki etki birleştiğinde, sınırdaki bir hastada ani ve tam dolaşım çöküşü gelişebilir. Bu nedenle kararsız hastalarda tercih edilen yaklaşım, cerrahi alan hazır ve örtüler serilmişken, yerel anestezi altında subksifoid boşaltmaya başlanması; ancak basınç boşaldıktan sonra gerekiyorsa genel anesteziye geçilmesidir. Bu sıralama, tabloyu güvenli hale getiren en önemli karardır.[2]
Boşaltma sonrası dönemde de dikkat gerekir. Uzun süredir bası altında olan kalbin aniden serbestleşmesi, seyrek ancak tanınmış bir tablo olan perikardiyal dekompresyon sendromuna — akciğer ödemi ve ventrikül işlev bozukluğuna — yol açabilir. Bu nedenle boşaltmanın kademeli yapılması ve hastanın yakından izlenmesi önerilir.
Komplikasyonlar arasında kanama, miyokart ve koroner damar yaralanması, ritim bozuklukları, pnömotoraks, enfeksiyon ve — pencerenin zamanla kapanmasına bağlı — efüzyonun yinelemesi bulunur. Malign efüzyonlarda, altta yatan hastalık ilerledikçe yineleme olasılığı artar.
Klinik tuzakların başında, tamponadlı hastanın "ameliyathaneye alınıp uyutulması" biçimindeki alışılmış sıralamanın uygulanması gelir; bu, dolaşım çöküşünün en sık nedenidir. Bir diğeri, boşaltma sonrası hemodinaminin düzelmesine güvenilerek altta yatan nedenin — malignite, tüberküloz, üremi, otoimmün hastalık — araştırılmamasıdır.
Eş anlamlılar
- Perikardiyal fenestrasyon
- Subksifoid perikardiyotomi