Hemoperikardiyum
Hemoperikardiyum (İng. hemopericardium; Yun. haima "kan" + perikardion "kalp zarı"), perikart boşluğunda kan birikmesidir. Hızlı geliştiğinde küçük hacimlerde bile kalp tamponadına yol açarak dolaşımı durdurabilir.
Etimoloji
Terim, Yunanca haima (kan) ile kalbi saran zarı adlandıran perikardion (peri- "çevresinde" + kardia "kalp") sözcüklerinin birleşimidir.
Klinik bağlam
Perikart, iki katmandan oluşan ve normalde birkaç on mililitre berrak sıvı içeren görece esnemez bir kesedir. Bu esneksizlik, tablonun ağırlığını belirleyen temel etkendir: sıvı yavaş biriktiğinde kese zamanla genişleyerek yüz mililitrelerce hacmi tolere edebilirken, ani kanamada 100-150 mL bile perikart içi basıncı hızla yükselterek kalp boşluklarının dolumunu engeller. Basınç önce düşük basınçlı sağ boşlukları çökertir; venöz dönüş azalır, atım hacmi düşer ve sonuçta obstrüktif şok tablosu gelişir. Bu nedenle hemoperikardiyumun klinik ağırlığı, biriken kanın miktarından çok birikme hızıyla belirlenir.[1]
Nedenler travmatik ve travmatik olmayan olarak ayrılır. Delici göğüs yaralanmaları, künt travmaya bağlı miyokart yırtılması ve iyatrojenik nedenler ilk grubu oluşturur; iyatrojenik olgular günümüzde önemli bir yer tutar ve koroner girişimler sırasında damar perforasyonu, kalp pili elektrotunun duvarı delmesi, perikardiyosentez, endomiyokardiyal biyopsi, ablasyon işlemleri ve santral venöz kateter yerleştirilmesi başlıca kaynaklardır. Travmatik olmayan nedenler arasında en tehlikelisi, proksimal aort diseksiyonunun perikart içine yırtılmasıdır; ayrıca miyokart infarktüsü sonrası serbest duvar rüptürü, antikoagülan tedavi zemininde kanama, malign perikart tutulumu ve yırtılmış anevrizmalar sayılır.
Klinik tablo, klasik olarak Beck triadı ile tanımlanır: hipotansiyon, boyun venlerinde dolgunluk ve kalp seslerinin derinden gelmesi. Ancak bu üçlü olguların azınlığında eksiksiz bulunur; özellikle eşzamanlı kanama nedeniyle hipovolemik olan travma hastasında boyun venleri dolgun olmayabilir. Daha güvenilir bulgular arasında açıklanamayan taşikardi, daralmış nabız basıncı, pulsus paradoksus ve vazopresöre yanıtsız hipotansiyon yer alır. Elektrokardiyografide düşük voltaj ve elektriksel alternans görülebilir, ancak bunlar geç ve değişken bulgulardır.
Tanının anahtarı yatak başı ekokardiyografidir; perikart içi sıvı ile birlikte sağ atriyum ve sağ ventrikülde diyastolik çökme, vena cava inferiorun genişlemiş ve solunumla değişmeyen görünümü tamponadı gösterir. Travma değerlendirmesinde odaklanmış ultrason incelemesinin subksifoid penceresi, aynı bilgiyi saniyeler içinde sağlar. Bilgisayarlı tomografi etiyolojiyi — özellikle aort diseksiyonunu — aydınlatmada değerlidir, ancak kararsız hastada görüntülemeye yönelmek zaman kaybına yol açabilir.
Yönetim, tablonun nedenine ve hastanın kararlılığına göre belirlenir. Tamponad varlığında boşaltma yaşam kurtarıcıdır; ultrason kılavuzluğunda perikardiyosentez, özellikle iyatrojenik ve tıbbi nedenlerde ilk seçenektir. Buna karşılık travmatik hemoperikardiyumda ve aort diseksiyonunda kesin tedavi cerrahidir: kan pıhtılaştığından iğneyle boşaltma çoğu kez yetersiz kalır, ayrıca basıncın düşürülmesi kanamanın yeniden hızlanmasına yol açabilir. Bu nedenle bu olgularda perikardiyosentez, ancak cerrahiye ulaşana dek zaman kazanmak amacıyla uygulanır. Destek tedavisinde sıvı verilmesi ön yükü artırarak geçici yarar sağlayabilir; buna karşılık pozitif basınçlı ventilasyon venöz dönüşü daha da azaltarak ani dolaşım çöküşüne yol açabileceğinden, entübasyon kararı boşaltma hazırlığıyla birlikte ve büyük dikkatle verilmelidir.[2]
Klinik tuzakların başında, hipovolemik hastada tamponadın gözden kaçması gelir; sıvı verildikçe klasik bulguların belirginleşmesi tanıyı geciktirebilir. Bir diğeri, girişim sonrası gelişen açıklanamayan hipotansiyonda perikart tamponadının akla getirilmemesidir; kateter laboratuvarında ya da yoğun bakımda ani bozulan her hastada bu olasılık düşünülmelidir. Ayrıca antikoagülan kullanan hastada perikardit tanısı konduğunda, kanamalı efüzyon riski nedeniyle tedavinin gözden geçirilmesi gerekir.
Eş anlamlılar
- Perikardiyal kanama
- Hemorajik perikart efüzyonu