Aort diseksiyonu
Aort diseksiyonu (İng. aortic dissection), aort duvarının iç katmanındaki yırtıktan kanın orta katmana girerek duvarı boydan boya ayırması ve yalancı bir lümen oluşturmasıdır. Kardiyovasküler acillerin en ölümcül olanlarındandır ve tanı gecikmesi yüksek ölüm oranıyla sonuçlanır.
Etimoloji
"Diseksiyon", Latince dissecare (ayırmak, yarmak) fiilinden gelir ve kan sütununun duvar katmanlarını birbirinden ayırmasını anlatır.
Klinik bağlam
Süreç, intima katmanındaki bir yırtıkla başlar; sistolik basıncın itmesiyle kan medya katmanına girer ve boylamasına ilerleyerek gerçek lümene paralel bir yalancı lümen oluşturur. İlerleme yönü ve kapsamı klinik tabloyu belirler: yalancı lümen, dallanan damarların ağzını kapatarak organ iskemisine yol açabilir, dışa doğru yırtılarak hemoperikardiyum ve kalp tamponadı oluşturabilir ya da aort kapağını bozarak akut yetmezliğe neden olabilir. Duvar gerilimi ile ilerleme hızı arasındaki ilişki, tedavinin temel ilkesini doğrudan belirler.[1]
Sınıflandırmada Stanford sistemi kullanılır ve tedavi kararını doğrudan yönlendirir: çıkan aortun tutulduğu tip A olgular acil cerrahi gerektirir, çünkü tamponad, koroner tutulum ve kapak yetmezliği riski nedeniyle tedavi edilmediğinde ölüm oranı saatler içinde hızla artar. Yalnızca inen aortu tutan tip B olgularda ise komplikasyon yoksa öncelik tıbbi tedavidir; organ iskemisi, ilerleme ya da yırtılma bulguları varlığında endovasküler girişim uygulanır.
Risk etkenlerinin başında uzun süreli ve denetimsiz hipertansiyon gelir. Bağ dokusu hastalıkları — Marfan sendromu, vasküler Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz — genç hastalarda öne çıkar; biküspit aort kapağı, aort koarktasyonu, önceki kalp cerrahisi, kokain kullanımı, gebelik ve inflamatuvar aortitler diğer nedenlerdir.
Klinik tablo klasik olarak ani başlayan, yırtılır tarzda, en şiddetli anında başlayan göğüs ya da sırt ağrısıyla tanımlanır; ağrının diseksiyon ilerledikçe yer değiştirmesi tipiktir. Ancak sunum sıklıkla atipiktir ve tanı bu nedenle gecikir. İki kol arasında kan basıncı farkı, nabız kaybı, yeni aort yetmezliği üfürümü ve senkop değerli bulgulardır. Dal tutulumuna bağlı olarak inme, miyelopati, mezenter iskemisi, akut böbrek hasarı ya da alt ekstremite iskemisi ön planda olabilir; bu durumda hasta öncelikle o organın hastalığıyla değerlendirilir ve altta yatan diseksiyon gözden kaçar.
Tanıda seçkin yöntem, kararlı hastada BT anjiyografidir; hızlı, yaygın erişilebilir ve tüm aortu değerlendirir. Kararsız hastada yatak başı transözofageal ekokardiyografi hem tanı koydurur hem tamponad ve kapak yetmezliğini gösterir. D-dimer negatifliği düşük klinik olasılıkta tanıyı dışlamada yardımcı olabilir, ancak tek başına karar aracı değildir.
Tıbbi tedavinin ilkesi, duvara binen kesme kuvvetinin azaltılmasıdır. Bu amaçla önce kalp hızı düşürülür — beta bloker uygulaması ilk adımdır — ardından gerekiyorsa vazodilatatör eklenerek kan basıncı düşürülür. Sıranın önemi kritiktir: beta blokaj sağlanmadan verilen vazodilatatör, refleks taşikardi yaratarak duvar gerilimini artırır ve diseksiyonu hızlandırır. Ağrı denetimi de bu amaca hizmet eder.[2]
Ameliyat çevresi dönemde anestezi yönetimi, hemodinamik dalgalanmaların önlenmesi üzerine kuruludur; entübasyon sırasındaki basınç yükselmesi bile ilerlemeye yol açabilir. Tamponad varlığında pozitif basınçlı ventilasyonun venöz dönüşü azaltarak ani dolaşım çöküşüne neden olabileceği öngörülmelidir. Ameliyat sonrası dönemde omurilik iskemisi, böbrek yetmezliği ve nörolojik komplikasyonlar açısından izlem gerekir.
Klinik tuzakların başında, tablonun akut koroner sendrom sanılarak antikoagülan ve trombolitik tedavi başlanması gelir; bu, ölümcül sonuçlar doğurabilir. Diseksiyonun sağ koroner ağzını tutarak gerçek bir alt duvar infarktüsü yaratabilmesi, ayrımı daha da güçleştirir. Bir diğeri, normal akciğer grafisine dayanarak tanının dışlanmasıdır.
Eş anlamlılar
- Aort disseksiyonu
- Diseksiyon anevrizması