Akut koroner sendrom
Akut koroner sendrom (AKS; İng. acute coronary syndrome), koroner arterlerde ani gelişen kan akımı azalmasına bağlı miyokart iskemisi tablolarını kapsayan şemsiye terimdir. Kararsız angina pektoris, ST yükselmesiz miyokart infarktüsü ve ST yükselmeli miyokart infarktüsünü içerir.
Etimoloji
Terim, hızlı başlangıcı belirten "akut", kalbi taç biçiminde saran damarları adlandıran Latince corona (taç) kökenli "koroner" ve birlikte görülen bulgular bütününü anlatan "sendrom" sözcüklerinin birleşimidir. Ortak bir patofizyolojiyi paylaşan farklı klinik tabloları tek çatı altında toplamak amacıyla 1990'larda benimsenmiştir.
Klinik bağlam
Sendromun ortak temeli, ateroskleroz plağının bütünlüğünü yitirmesidir. Plak yırtılması ya da yüzey erozyonu, damar içi trombojenik yüzeyi kana açar; trombosit yapışması ve etkinleşmesini pıhtılaşma kaskadı izler ve damar içinde trombüs oluşur. Trombüs damarı tümüyle tıkarsa, miyokardın tüm kalınlığını tutan iskemi gelişir ve elektrokardiyografide ST yükselmesi görülür; tıkanma tam değilse ya da kendiliğinden kısmen çözülürse ST yükselmesiz tablolar ortaya çıkar. Ayrıca koroner spazm, spontan diseksiyon ve mikrovasküler hastalık, aterosklerotik plak olmaksızın da infarktüse yol açabilir.[1]
Tipik yakınma, göğüs orta hattında baskı tarzında, kola, boyuna veya çeneye yayılan, terleme ve bulantının eşlik ettiği rahatsızlık hissidir. Ancak sunum sıklıkla atipiktir: yaşlılarda, kadınlarda, diabetes mellituslu hastalarda ve ameliyat sonrası dönemde ağrı yerine nefes darlığı, halsizlik, senkop ya da yalnızca bilinç bulanıklığı görülebilir. Bu nedenle risk taşıyan hastalarda açıklanamayan bozulmalar iskemi açısından değerlendirilmelidir.
Tanı, üç ayaklı bir değerlendirmeye dayanır: klinik tablo, elektrokardiyografi ve kardiyak belirteçler. İlk tıbbi temastan sonra en kısa sürede çekilen elektrokardiyografi, ST yükselmesi olup olmadığını ortaya koyarak tedavi yolunu belirler; bulgu yoksa ve kuşku sürüyorsa çekim yinelenir, arka ve sağ derivasyonlar eklenir. Yüksek duyarlıklı troponin ölçümleri, belirlenmiş zaman aralıklarıyla yinelenerek yükselme veya düşme örüntüsü aranır; tek bir değer yerine değişimin değerlendirilmesi esastır, çünkü troponin böbrek yetmezliği, sepsis, pulmoner emboli, miyokardit ve taşiaritmi gibi pek çok durumda da yükselir. Bu ayrım, plak olayına bağlı tip 1 infarktüs ile oksijen sunum-tüketim dengesizliğine bağlı tip 2 infarktüsün ayırt edilmesinde önemlidir; ikisinin tedavisi farklıdır.
Yönetimin ana ekseni, tıkalı damarın açılması ve yeniden trombüs oluşumunun engellenmesidir. ST yükselmeli infarktüste öncelik, olabilecek en kısa sürede yapılan birincil perkütan koroner girişimdir; zamanında ulaşılamıyorsa tromboliz uygulanır ve hasta girişim yapılabilen bir merkeze aktarılır. ST yükselmesiz tablolarda strateji risk düzeyine göre belirlenir; kararsız hastalarda acil, yüksek riskli hastalarda erken invaziv değerlendirme yapılır. Tüm hastalarda antiagregan tedavi ve antikoagülasyon temel bileşenlerdir; iskemiyi azaltmaya yönelik ilaçlar ve ikincil korunma tedavileri buna eklenir. Uzun dönemde lipid düşürücü tedavi, kan basıncı denetimi, sigaranın bırakılması ve kardiyak rehabilitasyon sonuçları belirgin biçimde iyileştirir.
Komplikasyonlar arasında kardiyojenik şok, mekanik sorunlar (ventriküler septal defekt, papiller kas yırtılması, serbest duvar rüptürü ve buna bağlı hemoperikardiyum), ritim bozuklukları ve ani kardiyak ölüm yer alır. Ventriküler fibrilasyon ilk saatlerde en sık ölüm nedenidir; bu nedenle hastalar sürekli ritim izlemi altında tutulur. Geç dönemde kalp yetmezliği ve Dressler sendromu görülebilir.
Klinik tuzakların başında, ST yükselmesi olmayan ancak eşdeğer sayılan örüntülerin (sol ana koroner tıkanmasını düşündüren yaygın ST çökmesi ile aVR yükselmesi, gerçek arka duvar infarktüsü, yeni gelişen sol dal bloğu) gözden kaçırılması gelir. Bir diğeri, normal ilk troponin değerine dayanarak hastanın erken taburcu edilmesidir. Ayrıca sağ ventrikül infarktüsünde ön yükün kritik önem taşıması nedeniyle nitrat gibi ön yükü düşüren ilaçların ağır hipotansiyon yaratabileceği unutulmamalıdır.[2]
Eş anlamlılar
- AKS
- Akut koroner olay