Nabız basıncı değişkenliği
Nabız basıncı değişkenliği (İng. pulse pressure variation), mekanik ventilasyon sırasında solunum döngüsü boyunca arteriyel nabız basıncında görülen değişimin oranıdır. Sıvı yanıtlılığını öngörmede kullanılan dinamik ölçüttür; kısaltması NBD'dir.
Etimoloji
Adlandırma, nabız basıncındaki — sistolik ile diyastolik basınç farkındaki — solunumsal değişkenliği doğrudan betimler.
Klinik bağlam
Ölçütün dayandığı fizyoloji, kalp-akciğer etkileşimidir. Pozitif basınçlı ventilasyonda inspiryum sırasında göğüs içi basınç artar; sağ ventrikülün ön yükü azalır ve ard yükü geçici olarak yükselir. Birkaç atım sonra bu etki sol ventriküle yansır ve atım hacmi azalır. Kalp, Frank-Starling yasası eğrisinin dik bölümündeyse — yani ön yüke duyarlıysa — bu solunumsal dalgalanma belirgin olur; eğrinin düzleşen bölümündeyse dalgalanma azdır. Nabız basıncı atım hacmiyle yakından ilişkili olduğundan, bu değişkenlik ön yük duyarlılığının dolaylı göstergesi olarak kullanılır.[1]
Ölçüm, arteriyel kateter dalga formundan hesaplanır: solunum döngüsü içindeki en yüksek ve en düşük nabız basınçları arasındaki farkın ortalamaya oranı yüzde olarak ifade edilir. Belirlenen eşiğin üzerindeki değerler sıvı yanıtı olasılığını yüksek gösterir. Yöntemin üstünlüğü, santral venöz basınç gibi statik ölçümlerin aksine sıvı yanıtını öngörebilmesidir; statik dolum basınçlarının bu amaçla yetersiz kaldığı çok sayıda çalışmayla gösterilmiştir.
Ancak geçerliliği katı koşullara bağlıdır ve bu koşulların gözden kaçırılması en sık yapılan hatadır. Ölçüt yalnızca sinüs ritmindeki, spontan solunum çabası bulunmayan, kontrollü mekanik ventilasyon uygulanan ve yeterli tidal hacimle ventile edilen hastalarda güvenilirdir. Aritmi — özellikle atriyal fibrilasyon — değerleri yorumlanamaz kılar. Düşük tidal hacimle ventilasyon uygulanan hastalarda, ki bu akut solunum sıkıntısı sendromunda standart yaklaşımdır, duyarlılık belirgin biçimde düşer. Akciğer kompliyansının azaldığı durumlarda göğüs içi basınç değişimi akciğere iletilemez ve yalancı düşük değerler elde edilir. Açık göğüs, yüksek karın içi basınç, sağ kalp yetmezliği ve yüksek solunum sayısı da yorumu bozar.
Bu sınırlılıklar nedeniyle günlük uygulamada hastaların önemli bir bölümü ölçütün geçerli olduğu koşullara uymaz. Bu durumlarda alternatif yöntemler kullanılır. Pasif bacak kaldırma testi, geri döndürülebilir bir iç hacim yüklemesi oluşturur; aritmi ve spontan solunum varlığında da geçerlidir ve etkisinin gerçek zamanlı bir kalp debisi ölçümüyle değerlendirilmesi gerekir. Ölçülü hacimde sıvı yüklemesine verilen yanıtın izlenmesi bir diğer seçenektir. Ekokardiyografi ile vena kava çapının solunumsal değişimi ve sol ventrikül çıkış yolu hız-zaman integralinin dalgalanması da kullanılır. Tidal hacim artırma manevrası ve soluk tutma testleri, düşük hacimle ventile edilen hastalarda geliştirilmiş yöntemlerdir.
Sonuçların yorumunda temel ilke, sıvı yanıtlılığının sıvı gereksinimiyle eşitlenmemesidir. Sağlıklı bir kalp de sıvıya yanıt verir; ancak bu, sıvı verilmesi gerektiği anlamına gelmez. Karar, doku perfüzyonunun yetersiz olduğunu gösteren bulgularla — laktat yüksekliği, idrar çıkışında azalma, kapiller dolumda uzama, bilinç değişikliği — birlikte verilir. Sepsis tedavisinde başlangıç resüsitasyonundan sonra sürdürülen agresif sıvı verilmesinin zararlı olduğu; aşırı sıvının doku ödemi, akciğer ödemi, karın içi basınç artışı ve böbrek işlev bozukluğuna yol açtığı gösterilmiştir.[2]
Uygulamada arteriyel dalga formunun kalitesi de belirleyicidir: aşırı sönümlenmiş ya da rezonans gösteren sistemler, ölçümü yanıltır. Dönüştürücünün doğru sıfırlanması ve hat bütünlüğünün doğrulanması ön koşuldur.
Eş anlamlılar
- NBD
- Nabız basıncı varyasyonu