Ön yük
Ön yük (İng. preload), kalp kasının kasılma öncesinde gerildiği yükü, uygulamada ventrikülün diyastol sonu hacmini tanımlayan hemodinamik kavramdır. Kalp debisinin üç temel belirleyicisinden biridir.
Etimoloji
Terim, kas fizyolojisi deneylerinden gelir: izole kas preparatı kasılmadan önce üzerine asılan yük "ön yük", kasılma sırasında yenmesi gereken direnç ise "ard yük" olarak adlandırılmıştır.
Klinik bağlam
Ön yükün fizyolojik temeli Frank-Starling yasasıdır: miyokard lifleri diyastolde ne kadar gerilirse, aktin ve miyozin filamentlerinin örtüşmesi belirli bir noktaya kadar o kadar uygun hale gelir ve kasılma gücü artar. Bu ilişki, ventrikül işlev eğrisi olarak gösterilir; eğrinin dik bölümünde ön yükteki küçük artışlar atım hacmini belirgin biçimde artırırken, düzleşen bölümünde ek hacim yükü yalnızca dolum basıncını yükseltir ve pulmoner konjesyona yol açar. Kalp yetersizliğinde eğri sağa ve aşağı kaydığından, aynı dolum basıncı daha az atım hacmi üretir.[1]
Ön yükü belirleyen etkenler venöz dönüşle özdeştir: dolaşan hacim, venöz tonus, göğüs içi ve karın içi basınç, vücut pozisyonu, kalp hızı ve atriyal kasılmanın katkısı. Atriyal fibrilasyonda atriyal katkının kaybı, katı ventriküllerde diyastol sonu hacmi belirgin biçimde düşürür. Pozitif basınçlı ventilasyon göğüs içi basıncı yükselterek venöz dönüşü azaltır; bu, entübasyon sonrası gözlenen ani hipotansiyonun başlıca nedenlerindendir.
Yatak başında ön yükün ölçülmesi güçtür. Santral venöz basınç ve pulmoner arter tıkalı basıncı gibi statik basınç ölçümleri, ventrikül kompliyansı değişken olduğu için diyastol sonu hacmi güvenilir biçimde yansıtmaz; kanıtlar bu değerlerin sıvı yanıtını öngörmede yetersiz kaldığını göstermektedir. Bu nedenle yoğun bakımda dinamik ölçütlere geçilmiştir: nabız basıncı değişkenliği ve atım hacmi değişkenliği, kontrollü ventilasyon ve sinüs ritmi koşullarında sıvı yanıtını öngörür; pasif bacak kaldırma testi geri döndürülebilir bir iç hacim yüklemesi oluşturur ve aritmi ile spontan solunumda da kullanılabilir.[2]
Klinik uygulamada ön yük, iki yönde de sorun kaynağıdır. Yetersiz ön yük — kanama, dehidratasyon, dağılımsal şokta venöz göllenme — atım hacmini düşürür ve sıvı yüklemesiyle düzeltilir. Aşırı ön yük ise akut dekompanse kalp yetersizliğinde ve akut böbrek hasarına eşlik eden hacim yüklenmesinde pulmoner ödem ve sistemik konjesyona yol açar; tedavisi diüretik, venodilatör ve gerektiğinde ultrafiltrasyondur. Sepsis tedavisinde başlangıç sıvı resüsitasyonundan sonra sürdürülen agresif sıvı verilmesinin zararlı olduğu, dolayısıyla sıvı yanıtlılığının her aşamada yeniden değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.[3]
Bazı tablolarda ön yük bağımlılığı belirgindir ve tedaviyi biçimlendirir: kardiyak tamponad, konstriktif perikardit, sağ ventrikül infarktüsü ve pulmoner embolide dolum basıncının korunması yaşamsaldır; bu hastalarda nitrat ve agresif diürez tehlikelidir. Buna karşılık hipertrofik kardiyomiyopatinin obstrüktif biçiminde ön yük azalması dinamik çıkış yolu darlığını ağırlaştırır.
En yaygın klinik tuzak, ön yükü basınç ölçümüyle eşitlemektir; ikincisi, sıvı yanıtlılığının sıvı gereksinimiyle karıştırılmasıdır — sağlıklı bir kalp de sıvıya yanıt verir, ancak bu sıvı verilmesi gerektiği anlamına gelmez.
Eş anlamlılar
- Preload
- Diyastol sonu gerilim