4T skoru
4T skoru (İng. 4Ts score), heparin ilişkili trombositopeni olasılığını yatak başında değerlendirmek için kullanılan klinik puanlama aracıdır. Adını, değerlendirilen dört ölçütün İngilizce adlarının ortak baş harfinden alır.
Etimoloji
Ad, İngilizce dört ölçütü belirtir: Thrombocytopenia (trombositopeninin derecesi), Timing (düşüşün zamanlaması), Thrombosis (tromboz ya da başka klinik sonuç) ve oTher causes (başka nedenlerin varlığı).
Klinik bağlam
Heparin ilişkili trombositopeni, heparin-trombosit faktör 4 kompleksine karşı gelişen antikorların trombositleri etkinleştirmesiyle ortaya çıkar. Tablonun ayırt edici ve paradoksal özelliği, trombosit sayısı düşerken tromboz riskinin artmasıdır; kanama değil pıhtılaşma ön plandadır. Bu nedenle tanınması ivedidir: gecikme, uzuv kaybına ve ölümcül tromboembolik olaylara yol açabilir.[1]
Skorun geliştirilme gerekçesi, laboratuvar tanısının pratik güçlükleridir. Antikor testleri yüksek duyarlılığa sahiptir ancak özgüllükleri düşüktür — heparin alan pek çok hastada klinik hastalık olmaksızın antikor saptanır. Kesin tanı koyduran işlevsel testler ise yalnızca belirli merkezlerde yapılır ve sonuçları geç gelir. Bu boşlukta 4T skoru, hangi hastalarda ileri test ve tedavi değişikliği gerektiğini belirlemeye yarayan bir ön eleme aracı işlevi görür.
Dört ölçütün her biri, ne ölçüde tipik olduğuna göre 0, 1 ya da 2 puan alır ve toplam puan düşük, orta ve yüksek olasılık gruplarına ayrılır. Trombositopeni ölçütünde, sayıdaki göreli düşüşün belirgin olması ve en düşük değerin çok ağır olmaması tipik kabul edilir — bu hastalıkta sayı genellikle çok derin düzeylere inmez. Zamanlama ölçütünde, heparine başlandıktan sonraki beşinci ile onuncu günler arasındaki düşüş tipiktir; daha önce heparin almış hastalarda önceden oluşmuş antikorlar nedeniyle düşüş çok daha erken görülebilir. Tromboz ölçütünde yeni gelişen tromboz, deri nekrozu ya da heparin uygulanmasının ardından ortaya çıkan sistemik reaksiyon değerlendirilir. Son ölçütte, trombositopeninin başka bir nedeninin bulunup bulunmadığı sorgulanır — sepsis, ilaçlar, seyreltme ve kemik iliği baskılanması bu kapsamdadır.
Aracın klinik değeri, ağırlıklı olarak dışlayıcı gücünden gelir. Düşük skorlu hastalarda hastalığın bulunma olasılığı çok düşüktür; bu grupta heparinin kesilmesi ve ileri test yapılması genellikle gerekmez, böylece gereksiz alternatif antikoagülan kullanımı ve buna bağlı kanama riski önlenir. Buna karşılık yüksek skor tanıyı kesinleştirmez; orta ve yüksek olasılıklı hastalarda test yapılması ve sonuç beklenmeden tedavinin değiştirilmesi gerekir. Skorun uygulayıcılar arasında değişkenlik gösterebilmesi ve özellikle yoğun bakım hastalarında — trombositopeninin çok nedenli olduğu ortamlarda — güvenilirliğinin azalması, bilinen sınırlılıklarıdır.[2]
Kuşku doğduğunda yönetimin iki adımı vardır ve ikisi birlikte uygulanmalıdır: tüm heparin ürünlerinin kesilmesi — düşük molekül ağırlıklı heparinler ve kateter yıkama solüsyonları dahil — ve heparin dışı bir antikoagülanla tedaviye devam edilmesi. Yalnızca heparini kesip antikoagülasyonu bırakmak, tromboz riski sürdüğü için sık yapılan ve tehlikeli bir hatadır. Trombosit sayısı düşük olsa da trombosit transfüzyonundan kaçınılır; ayrıca sayı toparlanana dek varfarin başlanmaması gerekir, çünkü protein C'nin hızla düşmesi uzuv gangrenine yol açabilir.
Klinik tuzakların başında, skorun laboratuvar sonucunun yerine geçtiğinin sanılması gelir; araç bir olasılık değerlendirmesidir, tanı koymaz. Bir diğeri, hastanın önceki heparin maruziyetinin sorgulanmaması ve erken başlangıçlı olguların zamanlama ölçütünde yanlış puanlanmasıdır.
Eş anlamlılar
- 4T skorlaması
- 4Ts