Akut ekstremite iskemisi

Akut ekstremite iskemisi (İng. acute limb ischemia), bir kol ya da bacağın kan akımının ani biçimde kesilmesiyle uzvun canlılığının tehdit altına girmesidir. Saatler içinde geri dönüşsüz doku kaybına yol açabilen damar acilidir.

Etimoloji

Yunanca durdurmak anlamındaki ischein ile kan anlamındaki haima sözcüklerinden türetilmiştir.

Klinik bağlam

İki temel neden vardır. Emboli, çoğunlukla kalpten — özellikle atriyal fibrilasyon zemininde oluşan pıhtıdan — kopan materyalin damarı tıkamasıdır; tablo ani ve şiddetlidir, çünkü kollateral dolaşım gelişmemiştir. Tromboz ise var olan aterosklerotik darlık üzerinde pıhtı oluşmasıdır; belirtiler daha sinsi olabilir çünkü zamanla gelişmiş kollateraller kısmi koruma sağlar. Diğer nedenler damar yaralanması, diseksiyon, girişimsel işlem komplikasyonları, baypas greftinin tıkanması ve baskılı damar sendromlarıdır.

Klinik bulgular klasik olarak altı belirtiyle özetlenir: ağrı, nabızsızlık, solukluk, soğukluk, duyu kaybı ve güçsüzlük. Bunlardan duyu kaybı ve kas gücündeki azalma, uzvun canlılığının tehlikeye girdiğini gösteren en kritik bulgulardır; ağrı ve solukluk daha erken, sinir ve kas işlev kaybı ise geç dönem bulgusudur. Bu nedenle değerlendirmede yalnızca nabız muayenesi yeterli değildir; duyusal ve motor işlev mutlaka incelenmelidir. Motor kaybı gelişmiş bir uzuvda girişim, saatlerle sınırlı bir pencerede yapılmalıdır.

Uzvun durumu üç sınıfta değerlendirilir: canlı, tehdit altında ve geri dönüşsüz. Bu sınıflandırma tedaviyi belirler. Canlı uzuvda görüntüleme yapılarak planlı girişim uygulanabilirken, tehdit altındaki uzuvda acil revaskülarizasyon gerekir. Geri dönüşsüz iskemide — kaslarda sertleşme, derinin morarması ve tam duyu-motor kaybı — revaskülarizasyon denemesi hastayı öldürebilecek reperfüzyon hasarına yol açar; bu durumda ampütasyon yaşam kurtarıcıdır. Bu güç kararın geciktirilmesi, ciddi bir hatadır.

Tanı büyük ölçüde kliniktir. El Doppleri ile akımın varlığı hızla değerlendirilir; arteriyel sinyalin alınamaması önemli bulgudur. Görüntülemede bilgisayarlı tomografi anjiyografi hızlı ve yaygın kullanılır; ancak görüntüleme, tehdit altındaki uzuvda tedaviyi geciktirmemelidir.

İlk yaklaşımda, kontrendikasyon yoksa gecikmeden damar yolundan heparin başlatılır; bu, pıhtının büyümesini engeller ve sonuçları iyileştirir. Uzuv sarkıtılarak konumlandırılır, ısıtma ve soğutmadan kaçınılır. Analjezi sağlanır, sıvı ve elektrolit dengesi düzeltilir.

Kesin tedavi seçenekleri cerrahi trombektomi, kateterle tromboliz, mekanik trombektomi ve baypas cerrahisidir. Emboliye bağlı olgularda balon kateterle pıhtının çıkarılması klasik ve etkili yöntemdir. Tromboza bağlı olgularda altta yatan darlığın da düzeltilmesi gerekir. Kateterle tromboliz, canlı uzuvlarda ve zamanı olan hastalarda tercih edilebilir; ancak etkisi saatler içinde ortaya çıktığından ağır iskemide uygun değildir.

Revaskülarizasyon sonrası iki komplikasyon özellikle önemlidir. Reperfüzyon sendromunda iskemik dokudan salınan potasyum, miyoglobin ve asit maddeler dolaşıma karışır; hiperkalemi, metabolik asidoz, ritim bozukluğu ve rabdomiyolize bağlı akut böbrek hasarı gelişir. Bu nedenle işlem sonrası elektrolit izlemi, sıvı tedavisi ve idrar çıkışının takibi zorunludur. İkincisi kompartman sendromudur: ödemli kasın kapalı bölmede basıncı artırması sonucu dolaşım yeniden bozulur. Orantısız ağrı, pasif germe ile artan ağrı ve gerginlik uyarıcıdır; nabız varlığı bu tanıyı dışlamaz. Tedavi acil fasiyotomidir ve gecikmesi kalıcı sakatlık doğurur.

İzlemde altta yatan nedenin araştırılması — ritim değerlendirmesi, ekokardiyografi, damar haritalaması — ve ikincil korunma için antikoagülan ya da antiagregan tedavi planlanması gerekir.

Eş anlamlılar

• Akut arteriyel tıkanıklık

İlgili terimler

• Periferik arter hastalığı
• Atriyal fibrilasyon
• Trombektomi
• Kompartman sendromu
• Rabdomiyoliz