Dörtlü uyarı

Dörtlü uyarı (İng. train-of-four), nöromüsküler bloğun derecesini değerlendirmek için sinire art arda dört uyarı verilerek kas yanıtlarının karşılaştırılmasıdır. Anestezide kas gevşetici izleminin standart yöntemidir.

Etimoloji

İngilizce dörtlü dizi anlamındaki train-of-four teriminin Türkçe karşılığıdır.

Klinik bağlam

Yöntemde periferik bir sinire, belirli aralıklarla dört uyarı verilir ve ortaya çıkan kasılmalar değerlendirilir. Nondepolarizan kas gevşeticiler kullanıldığında yanıtlar giderek zayıflar; dördüncü yanıtın birinciye oranı, bloğun derecesini gösterir. Blok derinleştikçe yanıtlar sırayla kaybolur; önce dördüncü, sonra üçüncü ve ikinci yanıt kaybolur. Görülebilen yanıt sayısı, blok düzeyinin kaba bir göstergesidir.

Depolarizan blokta ise davranış farklıdır: yanıtlar zayıflamadan hep birlikte azalır, yani sönme görülmez. Uzun süreli ya da yüksek doz uygulamada faz II bloğa geçildiğinde sönme ortaya çıkar; bu ayrım, blok tipinin tanınmasında kullanılır.

Klinik kararlarda belirleyici olan oran değeridir. Ameliyat sonunda bloğun güvenle çözüldüğünün kabul edilmesi için bu oranın belirlenen eşiğin üzerinde olduğunun gösterilmesi gerekir. Burada çok önemli bir sınırlama vardır: insan gözü ve eli, oran belirli bir düzeyi aştığında yanıtlar arasındaki farkı ayırt edemez. Bu nedenle yanıtların "eşit göründüğü" bir hastada klinik olarak anlamlı artık blok bulunabilir. Güncel öneriler, elle ya da gözle değerlendirmenin yeterli olmadığını ve nicel izlem cihazlarının kullanılmasını vurgular. Bu ilkeye uyulmaması, ameliyathanedeki en yaygın ve en gözden kaçan güvenlik sorunlarından biridir.

Artık blok, uyanma döneminde yutma güçlüğü, havayolu tıkanıklığı, yetersiz solunum, aspirasyon ve hipoksemiye yol açar. Hastanın gözünü açması, el sıkması ya da başını kaldırması gibi klinik ölçütler güvenilir değildir; bu manevralar, anlamlı blok varlığında bile yapılabilir.

Uyarım için en sık ulnar sinir kullanılır ve başparmağın hareketi değerlendirilir. Yüz siniri gibi alternatif bölgelerde kaslar blokajdan daha erken kurtulur; buradan alınan yanıtlara dayanarak çözülme kararı verilmesi yanıltıcıdır. Bu nedenle çözülme değerlendirmesi, tercihen ulnar sinir üzerinden yapılır.

Derin blokta hiçbir yanıt alınmaz; bu aşamada blok derinliği, tetanik uyarı sonrası sayım yöntemiyle değerlendirilir. Bu bilgi, geri döndürücü ilaç seçimi açısından önemlidir: neostigmin yalnızca yeterince çözülmüş blokta etkilidir ve derin blokta yetersiz kalır; sugammadeks ise aminosteroid yapıdaki ilaçların yol açtığı derin bloğu bile hızla geri döndürür.

Uygulamada dikkat edilecek noktalar arasında elektrotların doğru yerleştirilmesi, uyarım şiddetinin yeterli olması, uzvun serbest hareket edebilmesi ve ölçümün başlangıç değerine göre değerlendirilmesi bulunur. Düşük vücut sıcaklığı, elektrolit bozuklukları, ağır asidoz ve bazı ilaçlar — aminoglikozidler, magnezyum, kalsiyum kanal blokerleri — yanıtları etkiler. Miyastenia gravis ve Lambert-Eaton miyastenik sendromunda duyarlılık artmıştır; bu hastalarda izlem zorunludur.

Yoğun bakımda uzun süreli kas gevşetici infüzyonu uygulanan hastalarda da izlem kullanılır; doz, en düşük etkin düzeyde tutulur ve gereksiz derin blokajdan kaçınılır. Bu hastalarda sedasyonun yeterliliği ayrıca değerlendirilmelidir; kas gevşetici altındaki hastanın uyanık kalması, önlenmesi gereken ciddi bir zarardır.

Eş anlamlılar

• Dörtlü uyarım
• TOF

İlgili terimler

• Nöromüsküler kavşak
• Kas gevşetici
• Çift patlamalı uyarım
• Sugammadeks
• Genel anestezi