Miyastenia gravis

Miyastenia gravis (İng. myasthenia gravis; Yun. mys, kas + astheneia, güçsüzlük), nöromüsküler kavşakta iletinin otoantikorlarla bozulması sonucu gelişen, kullanmakla artan kas güçsüzlüğüyle giden otoimmün hastalıktır.

Etimoloji

Yunanca kas anlamındaki mys ile güçsüzlük anlamındaki astheneia sözcüklerine, Latince ağır anlamındaki gravis nitelemesinin eklenmesiyle oluşmuştur.

Klinik bağlam

Hastalığın temelinde, kasın sinirden gelen uyarıyı algıladığı yapının hedef alınması yatar. Olguların çoğunda antikorlar postsinaptik zardaki asetilkolin reseptörüne yönelir; reseptör sayısı azalır, sinaptik aralık genişler ve iletim güvenlik payı daralır. Daha küçük bir grupta antikorlar kasa özgü kinaza ya da lipoprotein ilişkili protein 4'e karşı gelişir. Reseptör ve kinaz antikorlarının her ikisi de saptanamadığı seronegatif olgular vardır; antikorun bulunmaması tanıyı dışlamaz — bu, en sık yapılan değerlendirme hatalarından biridir.

Ayırt edici klinik özellik, güçsüzlüğün dalgalanması ve yorulmayla artmasıdır: yakınmalar gün içinde ilerledikçe belirginleşir, dinlenmeyle kısmen düzelir. Hastaların büyük bölümünde ilk bulgu göz kaslarına aittir; göz kapağı düşüklüğü ve çift görme tipiktir. Bir bölümünde tablo göz kaslarıyla sınırlı kalırken, çoğunda ilk yıllar içinde yaygın biçime ilerler. Yaygın hastalıkta yüz ifadesinin azalması, konuşmanın uzun cümlelerde peltekleşmesi, çiğneme ve yutma güçlüğü, boyun ile gövdeye yakın kaslarda güçsüzlük görülür. Duyu kaybı, ağrı ve refleks bozukluğu beklenmez; bu bulguların varlığı başka tanıları düşündürür.

Tanıda öykü ve muayene önceliklidir; buz testi ve yorgunluk denemeleri yatak başında yol gösterir. Antikor testleri ve yinelenen sinir uyarımı ile tek lif elektromiyografisi tanıyı destekler. Tanı konulan her hastada göğüs görüntülemesi yapılarak timoma araştırılmalıdır; ayrıca timus hiperplazisi sık eşlik eder. Eşlik eden tiroit hastalığı ve diğer otoimmün hastalıklar taranır.

Ayırıcı tanıda Lambert-Eaton miyastenik sendromu, botulizm, motor nöron hastalığı, mitokondriyal miyopatiler ve beyin sapı lezyonları yer alır. Lambert-Eaton sendromunda güçsüzlüğün yinelenen kasılmayla geçici olarak düzelmesi, bu hastalığın tersi yönde bir bulgudur ve ayrımda belirleyicidir.

Tedavide asetilkolinesteraz inhibitörleri belirtileri hafifletir; hastalığın seyrini değiştirmez. Bağışıklık sistemine yönelik tedavide kortikosteroidler ve steroid koruyucu ilaçlar kullanılır. Kortikosteroidin yüksek dozda ve hızlı başlanması, ilk günlerde geçici kötüleşmeye yol açabilir; bu nedenle ağır hastada tedavi izlem altında ve kademeli olarak düzenlenir. Timoma saptanan tüm hastalarda cerrahi gerekir; timoması olmayan, reseptör antikoru pozitif ve yaygın hastalığı bulunan genç hastalarda ise timektominin belirtileri azalttığı ve steroid gereksinimini düşürdüğü randomize çalışmayla gösterilmiştir. Kasa özgü kinaz antikoru pozitif hastalarda cerrahinin yararı gösterilmemiştir; bu grupta rituksimab erken seçenek olarak öne çıkar. Dirençli olgularda kompleman inhibitörleri ve neonatal Fc reseptörünü hedefleyen ilaçlar kullanılmaktadır.

En kritik tablo miyastenik krizdir: solunum kaslarının ve yutmanın yetersiz kalmasıyla solunum yetmezliği gelişir. Burada belirleyici uyarı, oksijen satürasyonunun geç düştüğü ve normal görünmesinin yanıltıcı olduğudur; karar solunum kapasitesi ölçümleri, konuşma güçlüğü, sekresyonun atılamaması ve klinik yorgunluk üzerinden verilir. Tedavide plazma değişimi ya da damar içi immünglobulin uygulanır, tetikleyen etken — enfeksiyon, cerrahi, gebelik, ilaç — araştırılır.

Çok sayıda ilaç hastalığı ağırlaştırabilir: aminoglikozidler, florokinolonlar, makrolidler, magnezyum, beta blokerler ve bazı kalp ilaçları başlıcalarıdır. Anestezi açısından hastalar nondepolarizan kas gevşeticilere aşırı duyarlıdır; doz belirgin biçimde azaltılır ve nesnel nöromüsküler izlem zorunludur. Ameliyat sonrası solunum desteği gereksinimi öngörülerek plan yapılmalıdır.

Eş anlamlılar

• MG

İlgili terimler

• Nöromüsküler kavşak
• Asetilkolin
• Timektomi
• Timoma
• Plazmaferez