Pıhtılaşma kaskadı

Pıhtılaşma kaskadı (İng. coagulation cascade), pıhtılaşma faktörlerinin birbirini sırayla etkinleştirerek fibrin pıhtısının oluşmasını sağladığı basamaklı süreçtir.

Etimoloji

Basamaklı ve giderek güçlenen yapısını anlatan "kaskad" sözcüğünden adlandırılmıştır.

Klinik bağlam

Klasik modelde süreç iki yolla başlar. Dış yol, damar hasarında açığa çıkan doku faktörünün faktör VII'yi etkinleştirmesiyle; iç yol ise temas faktörlerinin etkinleşmesiyle başlar. Her iki yol da faktör X üzerinde birleşir; ortak yolda protrombin trombine dönüşür ve trombin, fibrinojeni fibrine çevirir. Faktör XIII, fibrin ağını çapraz bağlarla dayanıklı hâle getirir.

Bu klasik ayrım, canlı organizmadaki işleyişi tam yansıtmaz; ancak laboratuvar testlerinin yorumlanmasını sağladığı için klinikte kullanılmayı sürdürür. Protrombin zamanı dış ve ortak yolu, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ise iç ve ortak yolu değerlendirir. Bu ilişki, uzamış testin hangi faktörleri işaret ettiğini gösterir: yalnızca protrombin zamanının uzaması faktör VII eksikliğini ya da erken K vitamini eksikliğini; yalnızca aktive parsiyel tromboplastin zamanının uzaması hemofili ve heparin etkisini; her ikisinin uzaması ise ortak yol sorunlarını, ileri karaciğer hastalığını ve yaygın damar içi pıhtılaşmayı düşündürür.

Günümüzde süreç, hücre temelli bir modelle açıklanır: başlatma, güçlendirme ve yayılma evreleri, doku faktörü taşıyan hücreler ve trombosit yüzeyinde gerçekleşir. Bu model, trombositlerin yalnızca tıkaç oluşturmakla kalmayıp pıhtılaşmanın gerçekleştiği yüzeyi sağladığını gösterir.

Faktörlerin bir bölümü — II, VII, IX, X ile protein C ve S — karaciğerde K vitaminine bağımlı olarak üretilir. Bu bilgi, varfarinin etki düzeneğini ve K vitamini eksikliğinin sonuçlarını açıklar. Faktör VIII, karaciğer dışında da üretildiğinden karaciğer hastalığında düşmez; bu özellik, karaciğer yetmezliğini yaygın damar içi pıhtılaşmadan ayırmada kullanılan pratik bir ölçüttür.

Sürecin kendini sınırlaması da tasarımın parçasıdır. Antitrombin, protein C ve S ile doku faktörü yolağı inhibitörü, pıhtılaşmayı hasar bölgesiyle sınırlar. Trombinin trombomoduline bağlanarak protein C'yi etkinleştirmesi bu frenin merkezindedir; faktör V Leiden mutasyonunda bu düzeneğin işlememesi tromboza yatkınlık yaratır.

Klinik yorumlamada testlerin sınırları bilinmelidir. Bu testler damar dışında, sabit sıcaklıkta ve trombositsiz plazmada yapılır; gerçek hemostazı tam yansıtmaz. Karaciğer yetmezliğinde hem pıhtılaştırıcı hem engelleyici proteinler birlikte azaldığından uzamış değerler kanama riskini göstermez; bu hastalarda testleri düzeltmek amacıyla plazma verilmesi yarar sağlamaz ve zarar doğurabilir. Ayrıca hipotermi ve asidoz, enzim etkinliğini bozarak kaskadı belirgin biçimde yavaşlatır; ancak testler ısıtılmış ortamda yapıldığından bu etki sonuçlara yansımaz. Bu nedenle kanamalı hastada ısıtma ve perfüzyonun düzeltilmesi, kan ürünü kadar belirleyicidir.

İyonize kalsiyum, birçok basamak için zorunludur; masif transfüzyonda sitrata bağlı düşüklük sık görülür ve yerine konması gerekir. Bu adım sıklıkla atlanır.

Viskoelastik testler — tromboelastografi ve benzerleri — pıhtı oluşumunu bütüncül biçimde değerlendirir ve kanamalı hastada eksik bileşenin hedefe yönelik biçimde yerine konulmasına olanak tanır.

Antikoagülan ilaçlar bu basamakları hedefler: heparin antitrombin üzerinden, doğrudan oral antikoagülanlar trombin ya da faktör Xa üzerinden, varfarin ise faktörlerin üretimi üzerinden etki eder.

Eş anlamlılar

• Koagülasyon kaskadı

İlgili terimler

• Hemostaz
• Trombin
• Koagülopati
• K vitamini
• Antikoagülan tedavi