Antikoagülan
Antikoagülan (İng. anticoagulant; Yun. anti- "karşı" + Lat. coagulare "pıhtılaştırmak"), pıhtılaşma kaskadını baskılayarak trombüs oluşumunu ve büyümesini engelleyen ilaç grubudur.
Etimoloji
Yunanca karşıtlık bildiren anti ön eki ile Latince pıhtılaşmak anlamındaki coagulare sözcüğünden türetilmiştir.
Klinik bağlam
Antikoagülanlar, pıhtılaşma faktörlerinin etkinliğini azaltarak fibrin oluşumunu engeller; buna karşılık antiagregan ilaçlar trombosit işlevini baskılar. Bu ayrım önemlidir: venöz sistemde fibrin ağırlıklı pıhtı oluştuğundan antikoagülanlar; arteriyel sistemde trombosit ağırlıklı pıhtı oluştuğundan çoğunlukla antiagreganlar öne çıkar. Atriyal fibrilasyonda oluşan pıhtı, atriyumdaki durgun akıma bağlı olduğu için antikoagülan tedavi gerektirir; bu hastalarda antiagregan tedavinin yetersiz kaldığı açıkça gösterilmiştir.[1]
Başlıca gruplar etki mekanizmasına göre ayrılır. Heparinler antitrombin aracılığıyla etki eder: fraksiyone olmayan heparin hem trombin hem faktör Xa'yı baskılar, kısa yarı ömrü ve protaminle geri döndürülebilirliği nedeniyle böbrek yetersizliğinde ve girişim çevresinde yeğlenir. Düşük molekül ağırlıklı heparinler daha öngörülebilir etki gösterir, izlem gerektirmez ancak böbrek atılımına bağımlıdır. K vitamini antagonistleri, K vitaminine bağımlı faktörlerin karaciğerde işlevsel üretimini engeller; etkileri INR ile izlenir, besin ve ilaç etkileşimleri çoktur. Doğrudan etkili oral antikoagülanlar trombini ya da faktör Xa'yı doğrudan bağlar; sabit dozda verilir, rutin izlem gerektirmez ve etkileşimleri daha azdır. Fondaparinuks seçici faktör Xa inhibitörüdür; doğrudan trombin inhibitörleri olan parenteral ajanlar ise heparine bağlı trombositopenide kullanılır.
Başlıca kullanım alanları venöz tromboembolinin tedavisi ve önlenmesi, atriyal fibrilasyonda inme profilaksisi, mekanik kalp kapağı, akut koroner sendrom, ekstrakorporeal dolaşım devreleri ve renal replasman tedavisi sırasında devrenin pıhtılaşmasının önlenmesidir. Hastanede yatan hastalarda risk değerlendirmesine dayalı profilaksi, önlenebilir ölümleri azaltan en etkili girişimlerdendir.
İlaç seçimi hastaya göre yapılır. Doğrudan etkili oral antikoagülanlar çoğu endikasyonda ilk seçenek hâline gelmiştir; ancak mekanik kalp kapağında ve orta-ağır mitral darlıkta kontrendikedir, bu durumlarda K vitamini antagonisti kullanılır. Antifosfolipid sendromunun yüksek riskli biçimlerinde de K vitamini antagonisti yeğlenir. Gebelikte plasentayı geçmediği için heparinler kullanılır; K vitamini antagonistleri teratojeniktir. Kanser ilişkili trombozda düşük molekül ağırlıklı heparin ve seçilmiş ajanlar öne çıkar; sindirim ve idrar yolu tümörlerinde kanama riski göz önüne alınır. Böbrek yetersizliğinde doz ayarlaması ya da ajan değişimi gerekir.[2]
Temel yan etki kanamadır. Risk, hastaya özgü etkenler — ileri yaş, düşme, karaciğer ve böbrek hastalığı, kanama öyküsü, trombositopeni, eşzamanlı antiagregan ya da nonsteroid antienflamatuvar kullanımı — ile artar. Kanama riski puanlamaları tedaviyi kesmek için değil, düzeltilebilir etkenleri belirlemek için kullanılmalıdır; yüksek kanama riski nedeniyle endike antikoagülasyondan kaçınmak yaygın ve zararlı bir hatadır. Heparine bağlı trombositopeni, paradoksal olarak tromboza yol açan bağışıklık aracılı bir komplikasyondur ve heparinin hemen kesilip alternatif ajana geçilmesini gerektirir.
Etkinin geri çevrilmesi acil durumlarda belirleyicidir. Fraksiyone olmayan heparin protaminle, K vitamini antagonistleri K vitamini ve protrombin kompleks konsantresiyle geri çevrilir. Doğrudan trombin inhibitörü ve faktör Xa inhibitörleri için özgül antidotlar geliştirilmiştir; bulunmadığında protrombin kompleks konsantresi kullanılır. Yaşamı tehdit eden kanamada tedavinin kesilmesi, kaynak denetimi, hacim ve kan ürünü desteği eş zamanlı yürütülür.
Girişim çevresindeki yönetim ayrı bir başlıktır: işlemin kanama riski, hastanın tromboz riski ve ilacın farmakokinetiği birlikte değerlendirilerek kesme ve yeniden başlama zamanlaması planlanır. Köprüleme tedavisinin çoğu hastada gereksiz olduğu ve kanamayı artırdığı gösterilmiştir. Nöroaksiyel bloklar öncesinde ajana özgü bekleme süreleri titizlikle uygulanmalıdır; spinal hematom ender ancak yıkıcı bir komplikasyondur.[3]
Eş anlamlılar
- Pıhtı önleyici ilaç
- Kan sulandırıcı (halk arasında)
İlgili terimler
Kaynaklar
- ↑ Loscalzo J ve ark. (ed.), Harrison's Principles of Internal Medicine, 21. baskı, 2022.
- ↑ Ortel TL ve ark., American Society of Hematology Guidelines for Management of Venous Thromboembolism, 2020.
- ↑ Horlocker TT ve ark., ASRA Guidelines: Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy, 2018.