Entübasyon
Entübasyon (İng. intubation; Lat. in- "içine" + tuba "boru"), soluk borusuna tüp yerleştirilerek havayolunun güvence altına alınması ve mekanik solunum desteğine olanak sağlanmasıdır. Dar anlamda endotrakeal entübasyonu belirtir.
Etimoloji
Latince içine anlamındaki in ön eki ile boru anlamındaki tuba sözcüğünden türetilmiştir.
Klinik bağlam
Endikasyonlar dört başlıkta toplanır: havayolunu koruyamama — bilinç kaybı, yutma refleksinin yitimi, havayolu tıkanıklığı riski —, oksijenlenme yetersizliği, ventilasyon yetersizliği ve öngörülen klinik gidişe göre havayolunun önceden güvence altına alınması. Dördüncüsü sıklıkla gözden kaçar: ilerleyici yüz-boyun ödemi, yanık inhalasyonu ya da hastanın nakli gibi durumlarda tablo kötüleşmeden karar verilmesi gerekir. Genel anestezi uygulaması ise ayrı bir planlı endikasyon grubudur.[1]
Hazırlık, işlemin güvenliğini belirleyen aşamadır. Havayolu değerlendirmesi güç entübasyon ve güç yüz maskesi ile ventilasyon açısından yapılır; ağız açıklığı, boyun hareketleri, tiromental mesafe, Mallampati sınıflaması, sakal, obezite ve önceki güçlük öyküsü sorgulanır. Gereçler önceden hazırlanır ve denenir: uygun boyda tüp, laringoskop ya da videolaringoskop, aspiratör, balon-maske, supraglottik havayolu aracı, kılavuz tel ve krikotiroidotomi seti. Bir kurtarma planının önceden belirlenmesi ve ekipçe paylaşılması, havayolu algoritmalarının temelidir.
Preoksijenasyon, güvenli apne süresini uzatan en önemli adımdır; yüksek derişimde oksijenle akciğerlerdeki azot yıkanır. Obez, gebe ve kritik hastalarda bu süre kısadır; baş yukarı pozisyon ve apneik oksijenasyon önerilir. Aspirasyon riski yüksek hastada hızlı ardışık entübasyon uygulanır: indüksiyon ajanı ve hızlı etkili kas gevşetici ardışık verilir, bekleme süresi en aza indirilir.
Yoğun bakım entübasyonu, ameliyathane koşullarından farklıdır: hasta çoğunlukla hipoksemik, asidotik, hemodinamik olarak dengesiz ve dolu midelidir. Bu nedenle işlem sırasında ve hemen sonrasında hipotansiyon ve kardiyak arrest riski belirgin biçimde artar. Nedenleri arasında indüksiyon ajanlarının damar tonusunu düşürmesi, pozitif basınçlı ventilasyonun venöz dönüşü azaltması ve altta yatan hacim eksikliği bulunur. Bu nedenle işlem öncesi hacim durumunun değerlendirilmesi, vazopresörün hazır bulundurulması ve ajan dozlarının düşürülmesi önerilir.
Tüpün doğru yerleşiminin doğrulanması zorunludur. En güvenilir yöntem kapnografi ile sürekli karbondioksit dalga formunun görülmesidir; göğüs hareketi, oskültasyon ve buğulanma tek başına yetersizdir. Özofagus entübasyonunun tanınmaması, önlenebilir ölümlerin başlıca nedenlerindendir ve "dalga formu yoksa tüp yerinde değildir" ilkesi benimsenmiştir. Tüpün derinliği ayarlanır ve tek taraflı — çoğunlukla sağ ana bronş — entübasyondan kaçınılır; akciğer grafisi ile konum doğrulanır. Kaf basıncı ölçülerek uygun aralıkta tutulur: yüksek basınç mukoza iskemisine ve trakeal stenoza, düşük basınç mikroaspirasyona yol açar.
Komplikasyonlar erken ve geç olarak ayrılır. Erken dönemde diş ve yumuşak doku yaralanmaları, hipoksemi, aritmi, hipotansiyon, aspirasyon, larengospazm, özofagus ya da bronş entübasyonu görülür. Geç dönemde ventilatörle ilişkili pnömoni, sinüzit, ses teli hasarı, larengeal ödem, trakeal stenoz ve fistüller bildirilmiştir. İntrakraniyal basınç artışı olan hastada laringoskopiye verilen basınç yanıtının azaltılması, açık göz yaralanmasında göz içi basıncının korunması gibi özel durumlar teknik seçimi değiştirir.
Başarısız entübasyonda algoritmaya bağlı kalınması yaşam kurtarıcıdır: deneme sayısı sınırlandırılır, her denemede koşullar iyileştirilir — pozisyon, gereç, uygulayıcı —, maske ventilasyonu ve supraglottik araçla oksijenlenme sürdürülür. Oksijenlenmenin hiçbir yolla sağlanamadığı durumda cerrahi havayoluna geçişte gecikilmemelidir. Uzun süreli entübasyon öngörülen hastalarda trakeostomi gündeme gelir; zamanlaması hastaya göre bireyselleştirilir.[2]
Eş anlamlılar
- Endotrakeal entübasyon
- Trakeal entübasyon