Ekstübasyon
Ekstübasyon (İng. extubation; Lat. ex- "dışarı" + tuba "boru"), soluk borusuna yerleştirilmiş endotrakeal tüpün çıkarılmasıdır. Mekanik ventilasyondan ayrılma sürecinin son ve kritik adımıdır.
Etimoloji
Latince dışarı anlamındaki ex ön eki ile boru anlamındaki tuba sözcüğünden türetilmiştir; entübasyonun karşıtıdır.
Klinik bağlam
Ekstübasyon ile ventilatörden ayrılma kavramlarının ayrılması gerekir: ayrılma solunum desteğinin kademeli azaltılmasını, ekstübasyon ise havayolu gerecinin çıkarılmasını anlatır. Bir hasta solunum açısından hazır olabilir ancak havayolunu koruyamadığı için ekstübe edilemeyebilir; bu ayrım klinik kararın temelidir.[1]
Hazırlık, günlük olarak değerlendirilen ölçütlerle başlar: entübasyon nedeninin düzelmesi ya da belirgin biçimde gerilemesi, yeterli oksijenlenme, hemodinamik dengelilik, vazopresör gereksiniminin düşük olması ve yeterli bilinç düzeyi. Bu koşullar sağlandığında spontan solunum denemesi yapılır; hasta düşük düzeyde basınç desteğiyle ya da T-parçasıyla belirli bir süre izlenir. Denemenin başarısı solunum sayısı, tidal hacim, oksijenlenme, hemodinamik yanıt ve hastanın konforuna göre değerlendirilir; hızlı yüzeyel solunum indeksi yardımcı bir ölçüttür ancak tek başına karar verdirici değildir. Günlük sedasyon kesintisi ile spontan solunum denemesinin birlikte uygulanmasının ventilatör süresini ve yoğun bakımda kalışı kısalttığı gösterilmiştir.[2]
Havayolu güvenliği ayrı olarak değerlendirilir. Hastanın komutlara uyması, etkin öksürebilmesi, sekresyon yükünün yönetilebilir olması ve üst havayolu tıkanıklığı riskinin düşük olması aranır. Uzun süreli entübasyon, güç entübasyon öyküsü, travma ve büyük hacimli sıvı resüsitasyonu sonrasında larengeal ödem riski artar; bu hastalarda kaf indirildiğinde hava kaçağının olup olmadığını değerlendiren kaçak testi uygulanabilir. Testin sınırlılıkları bilinmekle birlikte, yüksek riskli hastada kaçak saptanmaması durumunda ekstübasyon öncesi kortikosteroid verilmesi post-ekstübasyon stridor sıklığını azaltır.
İşlem sırasında hasta oturur pozisyona getirilir, preoksijenasyon yapılır, ağız ve tüp içi sekresyonlar aspire edilir. Kaf indirilerek tüp çekilir; ardından oksijen desteği sağlanır ve hasta yakından izlenir. Yeniden entübasyon gerekebileceği öngörülerek gereçlerin ve deneyimli ekibin hazır bulundurulması temel güvenlik ilkesidir. Ekstübasyonun, destek ekibinin ve kaynakların en erişilebilir olduğu saatlerde planlanması önerilir.
Başarısızlık, belirli bir süre içinde yeniden entübasyon gereksinimi olarak tanımlanır ve ölüm oranıyla, uzamış yatışla ilişkilidir. Nedenleri arasında solunum kas gücünün yetersizliği, yoğun bakım kazanılmış güçsüzlüğü, sekresyon temizleyememe, kalp yetersizliğinin ortaya çıkması, larengeal ödem, delirium ve altta yatan hastalığın sürmesi bulunur. Yeniden entübasyonun gereksiz yere geciktirilmesi, acil koşullarda yapılan girişimlerin komplikasyon oranını artırır; bu nedenle kötüleşen hastada karar geciktirilmemelidir.
Riskli hastalarda ekstübasyon sonrası koruyucu destek stratejileri kullanılır. Yüksek akımlı nazal oksijen ve noninvazif mekanik ventilasyon, seçilmiş hasta gruplarında — özellikle hiperkapnik solunum yetersizliği ve kalp yetersizliği zemininde — yeniden entübasyon oranını azaltır. Ancak bu yöntemlerin, kötüleşen hastada gerekli entübasyonu geciktirmek için kullanılması zararlıdır.
Komplikasyonlar arasında larengospazm, stridor, ses kısıklığı, yutma güçlüğü ve aspirasyon yer alır. Ekstübasyon sonrası yutma bozukluğu sıktır ve sessiz aspirasyona yol açabilir; bu nedenle uzun süre entübe kalmış hastalarda oral alıma başlamadan önce yutma değerlendirmesi yapılması önerilir. Uzun dönemde trakeal stenoz ve granülom gelişimi görülebilir.
Ekstübasyonun bir başka bağlamı, yaşam sonu bakımda tedavinin sınırlandırılması kararıyla uygulanan konforu önceleyen ekstübasyondur; burada amaç solunum desteğinin sürdürülmesi değil, belirtilerin giderilmesi ve hastanın rahatının sağlanmasıdır.
Eş anlamlılar
- Tüpün çıkarılması