Timektomi
Timektomi (İng. thymectomy; Yun. thymos + ektome "çıkarma"), timus bezinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Başlıca miyastenia gravis tedavisinde ve timus tümörlerinde uygulanır.
Etimoloji
Yunanca timus anlamındaki thymos ile çıkarma anlamındaki ektome sözcüklerinden türetilmiştir.
Klinik bağlam
Başlıca iki endikasyonu vardır. Birincisi timoma ve diğer timus tümörleridir; burada cerrahi, tümörün tam olarak çıkarılmasını amaçlar ve prognozu belirleyen temel etkendir. İkincisi timoması bulunmayan miyastenia gravis hastalarında uygulanan tedavi amaçlı girişimdir.[1]
Miyastenia graviste timusun rolü, asetilkolin reseptörüne karşı otoimmün yanıtın burada başlatıldığı ve sürdürüldüğü düşüncesine dayanır; hastaların önemli bir bölümünde timusta germinal merkez içeren hiperplazi bulunur. Randomize kanıtlar, asetilkolin reseptör antikoru pozitif, jeneralize hastalığı olan ve görece genç hastalarda timektominin belirtileri azalttığını, kortikosteroid gereksinimini düşürdüğünü ve hastane yatışlarını azalttığını göstermiştir. Bu nedenle uygun hasta grubunda girişim önerilir.[2]
Buna karşılık yararın gösterilmediği gruplar bellidir: kasa özgü kinaz antikoru pozitif hastalarda timektominin yararı yoktur ve önerilmez; yalnızca göz bulgularıyla seyreden biçimde ve ileri yaşta karar bireyselleştirilir. Bu ayrımın bilinmemesi, gereksiz cerrahiye yol açar.
Etkinin ortaya çıkması aylar-yıllar alır; bu nedenle acil tedavi olarak düşünülmez. Miyastenik krizde öncelik plazmaferez, intravenöz immünoglobulin ve solunum desteğidir; cerrahi, hasta dengelendikten sonra planlanır.
Cerrahi yaklaşımlar arasında transsternal, transservikal, video yardımlı torakoskopik ve robotik yöntemler bulunur. Minimal invaziv teknikler daha az ağrı, kısa hastanede kalış ve daha iyi kozmetik sonuç sağlar; timomada ise tam çıkarımın güvence altına alınması önceliklidir ve teknik seçimi tümörün yaygınlığına göre yapılır. Timus dokusunun boyun ve mediastende dağınık odaklar bırakabilmesi nedeniyle, miyastenia graviste geniş çıkarım benimsenir.
Anestezi yönetimi bu hastalarda özel dikkat gerektirir. Miyastenia gravis hastaları nondepolarizan kas gevşeticilere belirgin biçimde duyarlıdır; dozlar azaltılır ve nesnel nöromüsküler izlem zorunludur. Süksinilkoline yanıt öngörülemez. Mümkün olduğunca kas gevşeticiden kaçınmak ya da en düşük dozla çalışmak, uçucu ajanların kas gevşetici etkisinden yararlanmak ve blokajın tam geri döndüğünü göstermeden ekstübe etmemek temel ilkelerdir. Ameliyat sonrası uzamış solunum yetersizliği riski taşıyan hastalar önceden belirlenmeli ve yoğun bakım izlemi planlanmalıdır. Aminoglikozitler, magnezyum ve bazı antiaritmikler nöromüsküler iletiyi bozar; bu ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Ameliyat çevresinde kolinesteraz inhibitörü ve bağışıklık baskılayıcı tedavinin nasıl yönetileceği, nöroloji ile birlikte kararlaştırılır; uzun süreli kortikosteroid kullanan hastada stres yanıtı değerlendirilir. Ameliyat sonrası ağrı yönetiminde solunumu baskılamayan yaklaşımlar ve bölgesel teknikler yeğlenir.
Komplikasyonlar arasında kanama, frenik sinir yaralanması ve buna bağlı diyafram felci, rekürren larengeal sinir hasarı, pnömotoraks, enfeksiyon ve miyastenik kriz sayılır. Frenik sinir hasarı, solunum yedeği zaten sınırlı olan bu hastalarda özellikle sorun yaratır.
Timusun erişkinde bağışıklık işlevi büyük ölçüde gerilediğinden, çıkarılmasının erişkinde belirgin bağışıklık yetersizliğine yol açmadığı kabul edilir. Buna karşılık süt çocukluğu döneminde — kalp cerrahisi sırasında yapılan timektomilerde olduğu gibi — T hücre havuzunda kalıcı azalma bildirilmiştir ve uzun dönem etkileri araştırılmaktadır.
Eş anlamlılar
- Timus çıkarılması