Nöromüsküler blok
Nöromüsküler blok (İng. neuromuscular blockade), nöromüsküler kavşakta iletinin ilaçla kesilerek iskelet kaslarının geçici olarak gevşetilmesidir. Anestezi ve yoğun bakım uygulamalarının temel bileşenlerindendir.
Etimoloji
Yunanca sinir anlamındaki neuron ile Latince kas anlamındaki musculus sözcüklerinden türetilmiştir.
Klinik bağlam
Blokaj iki mekanizmayla sağlanır. Nondepolarizan ajanlar, postsinaptik nikotinik asetilkolin reseptörüne yarışmalı biçimde bağlanarak asetilkolinin etkisini engeller; etkileri asetilkolinesteraz inhibitörleriyle ya da aminosteroid yapılı ajanları doğrudan bağlayan seçici bağlayıcı ajanla geri çevrilebilir. Depolarizan grupta yer alan süksinilkolin ise reseptörü sürekli uyararak zarın yeniden uyarılabilir hâle gelmesini engeller; bu nedenle inhibitörlerle geri döndürülemez, tersine etkisi uzayabilir.[1]
Başlıca kullanım alanları entübasyon koşullarının sağlanması, cerrahi gevşeme, mekanik ventilasyonla uyumun kolaylaştırılması ve seçilmiş ağır akut solunum sıkıntısı sendromu olgularında kısa süreli uygulamadır. Bu ilaçların bilinç ya da ağrı üzerinde hiçbir etkisi yoktur; yeterli sedasyon ve analjezi sağlanmadan uygulanmaları, hastanın hareket edemediği ancak farkında olduğu ağır bir deneyime yol açar. Bu, uygulamadaki en ciddi hatalardan biridir ve gevşetici kullanılan her hastada anestezi derinliğinin izlenmesini zorunlu kılar.
İzlem, güvenliğin belirleyicisidir. Periferik sinir uyarımıyla yapılan nesnel değerlendirme önerilir; klinik gözlem ve subjektif değerlendirme kalıntı blokajı güvenilir biçimde dışlayamaz. Derin blokaj döneminde post-tetanik sayım, yüzeyelleşme döneminde dörtlü uyarı oranının nesnel ölçümü kullanılır. Ölçüm çoğunlukla akselerometri ya da elektromiyografi temelli cihazlarla yapılır. Kalıntı nöromüsküler blokaj, yutma bozukluğuna, üst havayolu tıkanıklığına, hipoksemiye ve aspirasyona yol açar; güncel kılavuzlar, gevşetici uygulanan her hastada nesnel izlem yapılmasını ve ekstübasyon öncesinde belirlenen geri dönüş ölçütünün sağlandığının gösterilmesini önermektedir.[2]
Kaslar arasında duyarlılık farkı vardır: diyafram ve larenks kasları blokaja daha dirençlidir ve daha erken toparlanır; buna karşılık farengeal kaslar el kaslarından daha geç düzelir. Bu nedenle elde tam geri dönüş görülmeden yutma güvenliği varsayılamaz.
Etkiyi uzatan ya da güçlendiren etkenler bilinmelidir: hipotermi, respiratuvar ve metabolik asidoz, hipokalemi, hipokalsemi, hipermagnezemi, uçucu anestezikler, aminoglikozitler, lokal anestezikler ve lityum. Miyastenia gravis hastalarında nondepolarizan ajanlara duyarlılık belirgin biçimde artmıştır; doz azaltılır ve nesnel izlem zorunludur.
Süksinilkolin, hızlı etki başlangıcı ve kısa süresi nedeniyle acil havayolu yönetiminde yer bulur; ancak önemli riskleri vardır. Uzamış hareketsizlik, denervasyon, yanık, ağır enfeksiyon ve kritik hastalıkta kas zarında olgunlaşmamış tipte reseptörlerin yaygınlaşması, yaşamı tehdit eden hiperkalemiye yol açar. Ayrıca malign hipertermi tetikleyicisidir, göz içi ve mide içi basıncı yükseltir, bradikardi ve kas ağrısı yapabilir. Plazma kolinesteraz eksikliğinde etkisi saatlerce uzar.
Yoğun bakımda uzun süreli kullanım, yoğun bakım kazanılmış güçsüzlüğü riskini artırır; bu nedenle endikasyon sıkı tutulur, süre sınırlandırılır ve nesnel izlem yapılır. Uygulanan hastada göz bakımı, bası yaralarından korunma, tromboembolizm profilaksisi ve yeterli sedasyon zorunludur. Ventilatör bağlantısının kopması bu hastalarda dakikalar içinde ölümcül olacağından alarm sistemlerinin çalışır durumda olması yaşamsaldır.
Geri döndürme kararı, ölçülen blokaj derinliğine göre verilir: asetilkolinesteraz inhibitörleri derin blokajda etkisizdir ve erken uygulanmaları yetersiz geri dönüşe yol açar; seçici bağlayıcı ajan derin blokajı da hızla geri çevirir ancak süksinilkolin ve benzilizokinolin grubu ajanlar üzerinde etkisizdir.
Eş anlamlılar
- Nöromüsküler blokaj
- Kas gevşetici uygulaması