Kürar
Kürar (İng. curare), Güney Amerika'da ok zehiri olarak kullanılan bitkisel kökenli ve iskelet kaslarını felç eden madde; modern anestezide kullanılan nondepolarizan kas gevşeticilerinin öncüsüdür.
Etimoloji
Sözcük, yerli dillerindeki "kuş öldüren" ya da "zehir" anlamına gelen adlandırmalardan Avrupa dillerine geçmiştir.
Klinik bağlam
Kürarın etkin bileşeni olan tubokürarin, nöromusküler kavşakta postsinaptik nikotinik asetilkolin reseptörüne yarışmalı biçimde bağlanır. Asetilkolinin reseptörü uyarmasını engeller; sinir uyarısı iletilse de kas lifi kasılamaz. Bu yarışmalı blokaj, asetilkolin derişimini artıran ilaçlarla — asetilkolinesteraz inhibitörleriyle — geri çevrilebilir; bu ilke, günümüzde kullanılan geri döndürme ajanlarının temelidir.[1]
Maddenin tıp tarihindeki yeri belirleyicidir. Ok zehiri olarak yüzyıllardır bilinen kürarın etkisinin sinir-kas kavşağında olduğunun gösterilmesi, sinaptik iletim üzerine yapılan çalışmaların dönüm noktalarındandır. Yirminci yüzyılın ortalarında anestezi uygulamasına girmesiyle, derin cerrahi gevşeme sağlamak için yüksek doz uçucu ajan verilmesi zorunluluğu ortadan kalkmış; anestezi, bilinç kaybı, ağrısızlık ve kas gevşemesinin ayrı ilaçlarla sağlandığı dengeli bir uygulamaya dönüşmüştür.
Tubokürarin, histamin salınımına yol açması, ganglion blokajı yapması ve buna bağlı hipotansiyon oluşturması nedeniyle klinik kullanımdan çekilmiştir. Yerini daha seçici ve hemodinamik açıdan daha güvenli türevler almıştır; bunlar arasında orta etki süreli aminosteroid ve benzilizokinolin yapılı ajanlar yer alır. Böbrek ve karaciğer işlevinden bağımsız olarak plazmada kendiliğinden yıkılan ajanların geliştirilmesi, organ yetersizliği olan hastalarda öngörülebilirlik sağlamıştır. Depolarizan grupta yer alan süksinilkolin ise farklı bir mekanizmayla — reseptörü sürekli uyararak — etki gösterir ve geri döndürme ajanlarına yanıt vermez.
Klinik kullanımda kas gevşeticiler entübasyon koşullarının sağlanması, cerrahi gevşeme, mekanik ventilasyonla uyumun kolaylaştırılması ve seçilmiş ağır akut solunum sıkıntısı sendromu olgularında kısa süreli uygulama için kullanılır. Bu ilaçların bilinç ya da ağrı üzerinde hiçbir etkisi yoktur; yeterli sedasyon ve analjezi sağlanmadan uygulanmaları, hastanın hareket edemediği ancak farkında olduğu ağır bir deneyime yol açar. Bu, uygulamadaki en ciddi hatalardan biridir ve gevşetici kullanılan her hastada anestezi derinliğinin izlenmesini zorunlu kılar.
Etkinin izlenmesi güvenlik açısından belirleyicidir. Periferik sinir uyarımı ile nesnel izlem — özellikle dörtlü uyarı oranının ölçülmesi — önerilir; klinik değerlendirme ve subjektif gözlem, kalıntı blokajı güvenilir biçimde dışlamaz. Ameliyat sonrası kalıntı nöromusküler blokaj, yutma bozukluğu, üst havayolu tıkanıklığı, hipoksemi ve aspirasyona yol açar; sıklığı, izlem yapılmadığında belirgin biçimde yüksektir. Güncel kılavuzlar, gevşetici uygulanan her hastada nesnel izlem yapılmasını ve blokajın yeterli düzeyde geri döndürüldüğünün gösterilmesini önermektedir.[2]
Geri döndürmede iki yaklaşım vardır: asetilkolinesteraz inhibitörleri — antikolinerjik bir ajanla birlikte verilir ve derin blokajda etkisizdir — ve aminosteroid yapılı ajanları doğrudan bağlayarak etkisizleştiren seçici bağlayıcı ajan. İkincisi derin blokajı da hızla geri çevirir ve güç havayolu durumlarında ek güvenlik sağlar; ancak süksinilkolin ve benzilizokinolin grubu ajanlar üzerinde etkisizdir.
Etkiyi uzatan ya da güçlendiren etkenler bilinmelidir: hipotermi, respiratuvar ve metabolik asidoz, hipokalemi, hipokalsemi, hipermagnezemi, uçucu anestezikler, aminoglikozitler, lokal anestezikler ve lityum. Miyastenia gravis hastalarında duyarlılık belirgin biçimde artmıştır; doz azaltılır ve nesnel izlem zorunludur.
Eş anlamlılar
- Tubokürarin (etkin madde)
- Kas gevşetici (geniş anlamda)