Bulbar tutulum

Bulbar tutulum (İng. bulbar involvement), bulbustaki motor çekirdeklerin ya da bunlardan çıkan alt kraniyal sinirlerin etkilenmesiyle konuşma, yutma ve ses üretiminin bozulmasıdır.

Etimoloji

Bulbus, Latince soğan anlamındaki sözcükten gelir ve beyin sapının en alt bölümünü belirtir; "bulbar" bu yapıyla ilgili tutulumu anlatır.

Klinik bağlam

Bulbustaki dokuzuncu, onuncu, on birinci ve on ikinci kraniyal sinir çekirdekleri yutma, ses üretimi, dil hareketleri ve öksürük ile öğürme reflekslerini yönetir. Bu yapıların etkilenmesi dizartri, disfaji, ses kısıklığı, burundan konuşma, tükürüğü yutamama ve öksürük gücünün azalmasıyla ortaya çıkar. Muayenede dilde atrofi ve fasikülasyon, yumuşak damak hareketlerinin azalması ve öğürme refleksinin zayıflaması saptanır.

Klinik açıdan temel ayrım, bulbar ve psödobulbar tutulum arasındadır. Bulbar tutulumda alt motor nöron düzeyi etkilenmiştir: dil atrofisi ve fasikülasyon görülür, refleksler azalır, tonus düşüktür. Psödobulbar tutulumda ise kortikobulbar yolların iki taraflı hasarı vardır; dil atrofisi bulunmaz, çene refleksi ve öğürme refleksi artmıştır, tonus yükselmiştir ve duygusal denetimin bozulmasına bağlı kontrolsüz gülme-ağlama görülür. Bu ayrım, lezyonun yerini ve altta yatan hastalığı daraltır.

Nedenler geniş bir yelpazededir. Alt motor nöron düzeyinde motor nöron hastalığının bulber başlangıçlı biçimi, poliomiyelit ve beyin sapı lezyonları — infarkt, kanama, tümör, ensefalit, demiyelinizan hastalıklar — yer alır. Lateral medüller sendrom, aynı tarafta yutma güçlüğü ve ses kısıklığıyla seyreden tipik damarsal tablodur. Sinir ve kavşak düzeyinde Guillain-Barré sendromu, miyastenia gravis ve botulinum toksinine bağlı felç bulunur; kas düzeyinde miyozitler ve bazı kas distrofileri benzer tabloya yol açar. İki taraflı hemisfer lezyonları — yaygın damar hastalığı, ilerlemiş demans — psödobulbar tabloyu doğurur.

Tutulumun en önemli sonucu havayolu güvenliğinin bozulmasıdır. Öksürük refleksinin zayıflaması ve yutma bozukluğu aspirasyona, yineleyen pnömoniye ve solunum yetersizliğine yol açar. Sessiz aspirasyon — öksürük yanıtı olmaksızın kaçış — sıktır ve yalnızca klinik gözlemle saptanamaz. Bu nedenle bulbar bulgusu olan hastada oral alıma başlamadan önce yutma değerlendirmesi yapılması temel güvenlik kuralıdır; kuşku sürerse görüntüleme temelli inceleme gerekir.

Solunum işlevinin izlenmesi ayrı bir önceliktir. Bulbar tutulumda solunum yetersizliği, sekresyonların temizlenememesi ve solunum kaslarının eşlik eden zayıflığıyla gelişir; oksijen satürasyonu geç bozulduğundan yalnızca ona bakılması yanıltıcıdır. Vital kapasite ve öksürük gücünün ölçülmesi daha erken uyarı verir ve entübasyon kararını yönlendirir. Guillain-Barré sendromu ve miyastenik krizde bu izlem yaşamsaldır.

Yönetimde nedene yönelik tedavinin yanı sıra destekleyici önlemler belirleyicidir: yutma rehabilitasyonu, besin kıvamının uyarlanması, gerekli olduğunda nazogastrik sonda ya da perkütan gastrostomi ile beslenme, salgı yönetimi, ağız bakımı, öksürük destek cihazları ve solunum fizyoterapisi. Salgıların artması antikolinerjik ajanlar ve seçilmiş olgularda tükürük bezine botulinum toksini uygulanmasıyla azaltılabilir.

İlerleyici hastalıklarda beslenme ve solunum desteğine ilişkin kararların erken dönemde, hasta karar verebilecek durumdayken tartışılması önerilir; bu, hastanın tercihlerine uygun bakımı sağlar. Motor nöron hastalığında bulber başlangıçlı biçimin daha hızlı seyrettiği ve beslenme desteğinin zamanlamasının sonucu etkilediği bilinmektedir.

Anestezi ve yoğun bakım açısından bu hastalar aspirasyon riski yüksek kabul edilir; hızlı ardışık entübasyon, sedatiflere artmış duyarlılık, kas gevşeticilerin dikkatli kullanımı ve ekstübasyon sonrası yakın izlem gerekir.

Eş anlamlılar

• Bulber tutulum
• Bulber sendrom

İlgili terimler

• Bulbus
• Disfaji
• Kraniyal sinirler
• Miyastenia gravis
• Aspirasyon