Nöroleptik malign sendrom
Nöroleptik malign sendrom (NMS; İng. neuroleptic malignant syndrome), dopamin reseptör blokajına bağlı gelişen; ateş, kas rijiditesi, bilinç değişikliği ve otonom kararsızlıkla seyreden yaşamı tehdit eden ilaç reaksiyonudur.
Etimoloji
"Nöroleptik", antipsikotik ilaçların eski adıdır; "malign" niteleyicisi tablonun ölümcül seyredebilmesini belirtir.
Klinik bağlam
Mekanizmanın temelinde, merkezi dopaminerjik iletinin ani biçimde baskılanması yatar. Hipotalamusta dopamin blokajı ısı düzenlemesini bozar, bazal gangliyonlarda rijidite yaratır, kas kasılmasının sürmesi ısı üretimini artırır ve rabdomiyolize yol açar. Bu nedenle tablo yalnızca antipsikotiklerle değil, dopaminerjik tedavinin ani kesilmesiyle de ortaya çıkabilir — Parkinson hastalığında levodopanın aniden bırakılması klasik bir örnektir. Antiemetik olarak kullanılan metoklopramid ve prometazin gibi dopamin blokerleri de sorumlu olabilir; bu, ilacın psikiyatrik olmayan bağlamlarda da tabloyu tetikleyebileceğini gösterir.[1]
Klinik tablo genellikle günler içinde yerleşir. Dört temel bileşen vardır: yüksek ateş, yaygın "kurşun boru" tarzında rijidite, bilinç değişikliği ve otonom kararsızlık — kan basıncı dalgalanmaları, taşikardi, terleme, düzensiz solunum. Laboratuvarda kreatin kinaz belirgin biçimde yükselir, lökositoz görülür; rabdomiyolize bağlı akut böbrek hasarı, elektrolit bozuklukları ve laktik asidoz gelişebilir.
Ayırıcı tanı klinik açıdan belirleyicidir, çünkü benzer görünen tabloların tedavileri farklıdır. Serotonin sendromu serotonerjik ilaçlarla ortaya çıkar; daha hızlı gelişir, rijiditeden çok alt ekstremitelerde baskın klonus ve hiperrefleksi ile seyreder, midriyazis ve sindirim sistemi belirtileri eşlik eder. Malign hipertermi ise uçucu anestezikler ve süksinilkolin ile tetiklenir, dakikalar içinde gelişir ve tedavisi dantrolendir. Diğer ayırıcı tanılar arasında merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, status epileptikus, tirotoksik kriz, antikolinerjik zehirlenme ve sıcak çarpması bulunur.
Yönetimin ilk ve en önemli adımı, sorumlu ilacın kesilmesi ya da — dopaminerjik tedavinin bırakılmasına bağlı olgularda — yeniden başlatılmasıdır. Destek tedavisi sonucu belirler: agresif soğutma, yeterli sıvı ile rabdomiyoliz yönetimi, elektrolit ve asit-baz dengesinin düzeltilmesi, venöz tromboemboli profilaksisi ve gerektiğinde solunum ile dolaşım desteği. İlaç tedavisinde benzodiazepinler ajitasyon ve rijiditeyi azaltmada ilk basamaktır; ağır olgularda dopamin agonisti bromokriptin ve kas gevşetici dantrolen kullanılır — ancak bu ilaçların yararı gözlemsel verilere dayanır ve destek tedavisinin yerini almaz. Dirençli olgularda elektrokonvülzif tedavi bildirilmiştir.[2]
İyileşme genellikle bir-iki hafta içinde gerçekleşir; uzun etkili depo antipsikotik kullanılmışsa süre uzar. Antipsikotik tedavi gerekiyorsa, tablo tümüyle düzeldikten sonra, düşük dopamin blokajı olan bir ajanla ve düşük dozdan başlanarak yeniden denenir; yineleme riski bulunduğundan bu süreç yakın izlem gerektirir.
Yoğun bakım ve anestezi açısından birkaç nokta önemlidir. Rabdomiyoliz nedeniyle hiperkalemi gelişebileceğinden süksinilkolinden kaçınılır. Rijidite nedeniyle ventilasyon güçleşebilir ve göğüs duvarı sertliği solunum mekaniğini bozabilir. Ayrıca hastanın yoğun bakımda antiemetik gereksinimi olduğunda, dopamin blokeri ajanların yeniden tabloyu tetikleyebileceği akılda tutulmalıdır.
Klinik tuzakların başında, ateşin otomatik olarak enfeksiyona bağlanması ve ilaç öyküsünün sorgulanmaması gelir. Bir diğeri, tablonun yalnızca psikiyatri hastalarında görüleceği varsayımıdır; antiemetik kullanan cerrahi ve yoğun bakım hastalarında da gelişebilir.
Eş anlamlılar
- NMS
- Nöroleptik malign sendromu