Nonkonvülzif status epileptikus
Nonkonvülzif status epileptikus (NKSE; İng. nonconvulsive status epilepticus), belirgin motor bulgu vermeden süren nöbet etkinliğidir. Tanısı yalnızca elektroensefalografi ile konabilir ve açıklanamayan bilinç bozukluğunun gözden kaçan nedenlerindendir.
Etimoloji
Ad, tabloyu klasik konvülzif biçiminden ayırt eder: kasılma ("konvülziyon") olmaksızın süren status epileptikus.
Klinik bağlam
Tablonun tanınmasındaki güçlük, bulguların özgül olmamasından kaynaklanır. Hastalar bilinç bulanıklığı, yanıtsızlık, dalgınlık, davranış değişikliği, konuşma bozukluğu ya da açıklanamayan koma tablosuyla başvurabilir. Silik motor bulgular — göz kapağında seğirme, göz küresinde sapma, yüzde ya da parmaklarda ince miyoklonik hareketler, otomatizmalar — bulunabilir ancak yokluğu tanıyı dışlamaz. Bu nedenle kural nettir: nedeni açıklanamayan bilinç bozukluğunda ve özellikle konvülzif nöbet sonrası beklenen sürede uyanmayan hastada elektroensefalografi çekilmelidir.[1]
Kritik bir alt grup, "ince" (subtle) status epileptikustur: uzun süren konvülzif status epileptikus tedavi edilirken motor bulgular kaybolur ancak beyindeki elektriksel nöbet etkinliği sürer. Bu elektromekanik ayrışma, tedavinin başarılı sanılmasına yol açar; oysa nöronal hasar devam etmektedir. Bu nedenle konvülzif status epileptikus sonrası hasta hızla uyanmıyorsa, sürekli elektroensefalografi izlemi önerilir.
Sıklık, riskli gruplarda beklenenden yüksektir. Yoğun bakım hastalarında — travmatik beyin hasarı, subaraknoid kanama, inme, merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, hipoksik-iskemik beyin hasarı, sepsis ve ağır metabolik bozukluklar zemininde — sürekli izlem yapıldığında önemli oranda nöbet etkinliği saptanmıştır. Bu bulgu, sürekli elektroensefalografi izleminin yoğun bakımda giderek yaygınlaşmasının başlıca gerekçesidir.
Tanı, elektroensefalografide süregelen ya da yinelenen epileptiform deşarjların gösterilmesine dayanır. Ancak yorumlama her zaman kolay değildir: ensefalopatilerde görülen periyodik desenler ile gerçek nöbet etkinliği arasındaki sınır bulanık olabilir. Bu ayrım için uzlaşı ölçütleri geliştirilmiştir; kuşkulu olgularda benzodiazepin uygulanarak hem elektriksel hem klinik yanıtın değerlendirildiği deneme yapılabilir — yanıt alınması tanıyı destekler.
Yönetim, konvülzif biçimdeki ilkelere dayanır ancak agresiflik derecesi tabloya göre ayarlanır. Benzodiazepinler ilk basamaktır; erken uygulanmaları belirleyicidir, çünkü nöbet uzadıkça GABA-A reseptörü sayısının azalması etkinliği düşürür. İkinci basamakta damar yolundan antiepileptik ilaçlar kullanılır. Dirençli olgularda anestezik infüzyonlarla — propofol, midazolam, seçilmiş olgularda ketamin — burst-supresyon hedeflenerek nöbet baskılanır; bu aşamada entübasyon ve yoğun bakım izlemi gerekir. Ancak burada dengeli bir yaklaşım vurgulanır: derin sedasyonun kendisi de hipotansiyon, enfeksiyon ve uzamış ventilasyon gibi zararlar doğurduğundan, tedavi yoğunluğu nöbetin ağırlığı ve altta yatan nedenle birlikte değerlendirilmelidir.[2]
Eş zamanlı olarak neden araştırılır ve düzeltilir: hipoglisemi, hiponatremi, enfeksiyon, ilaç yoksunluğu, antiepileptik düzeylerinin düşüklüğü, yapısal lezyonlar ve otoimmün ensefalitler gözden geçirilmelidir. Görüntüleme ve gerektiğinde beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılır.
Prognoz, büyük ölçüde altta yatan nedene ve tanının gecikip gecikmediğine bağlıdır. Hipoksik beyin hasarı zemininde gelişen olgularda gidiş kötüdür; buna karşılık düzeltilebilir bir neden bulunan hastalarda tam iyileşme olasıdır.
Klinik tuzakların başında, tablonun psikiyatrik bozukluk, deliryum ya da ilaç etkisi sanılması gelir. Bir diğeri, sedatif ilaçların elektroensefalografi bulgularını baskılayarak yorumlamayı güçleştirmesidir; bu nedenle mümkün olduğunda kayıt, ilaç etkisi göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.
Eş anlamlılar
- NKSE
- Konvülziyonsuz status epileptikus