Deliryum
Deliryum (İng. delirium; Lat. delirare "çizgiden sapmak"), dikkat ve farkındalıkta akut olarak gelişen, gün içinde dalgalanan bozulma ile bilişsel işlevlerde ek kayıpların birlikte görüldüğü nöropsikiyatrik sendromdur. Altta yatan bir tıbbi durumun belirtisidir.
Etimoloji
Latince delirare fiili, sözcük anlamıyla "sabanla sürerken çizgiden sapmak" demektir; mecazi olarak aklın olağan yolundan çıkmasını anlatır.
Klinik bağlam
Tanının çekirdeğinde üç özellik yer alır: akut başlangıç, dalgalanan seyir ve dikkat bozukluğu. Bu üçlü, deliryumu demanstan ayıran temel ölçüttür; demans sinsi başlar, aylar-yıllar içinde ilerler ve erken evrelerde dikkat görece korunur. Ancak ikisi sıklıkla bir aradadır — demans, deliryum için en güçlü risk etkenlerinden biridir ve mevcut bilişsel bozukluk zemininde gelişen deliryum kolayca gözden kaçar.[1]
Klinik olarak üç alt tip ayırt edilir. Hiperaktif tipte ajitasyon, huzursuzluk ve halüsinasyonlar belirgindir ve tanınması kolaydır. Hipoaktif tipte hasta sessiz, içe kapanık ve uykuya eğilimlidir; bu tip daha sıktır, daha kötü seyreder ve olguların önemli bir bölümünde tanınmaz — sıklıkla "yorgunluk" ya da depresyon sanılır. Karışık tipte iki örüntü dönüşümlü görülür.
Patofizyolojide tek bir mekanizma yoktur; nörotransmitter dengesizliği — özellikle kolinerjik iletide azalma ve dopaminerjik etkinlikte artış —, nöroinflamasyon, oksidatif stres ve uyku-uyanıklık düzeninin bozulması suçlanır. Kolinerjik hipotez, antikolinerjik yükü yüksek ilaçlardan neden kaçınıldığını açıklar.
Nedenler çoğunlukla çok sayıdadır ve birikerek etki gösterir. Sık karşılaşılanlar arasında enfeksiyonlar, hipoksi, hipotansiyon, elektrolit ve metabolik bozukluklar, hipoglisemi, böbrek ve karaciğer yetmezliği, ağrı, idrar retansiyonu, kabızlık, uyku yoksunluğu, ilaçlar ve ilaç yoksunlukları sayılır. İlaçlar arasında benzodiazepinler, antikolinerjikler ve opioidler öne çıkar. Yoğun bakımda hastaların büyük bölümünde görülür; mekanik ventilasyon, derin sedasyon, immobilizasyon ve çevresel uyaran düzensizliği belirleyici katkı sağlar.
Tanı klinik olarak konur ve doğrulanmış tarama araçlarıyla desteklenir; yoğun bakımda CAM-ICU ve ICDSC gibi araçlar, entübe hastalarda bile değerlendirmeye olanak tanır. Düzenli tarama, özellikle hipoaktif tipin yakalanması için gereklidir. Değerlendirme, altta yatan nedenin araştırılmasını da kapsar: ilaç listesinin gözden geçirilmesi, enfeksiyon taraması, metabolik inceleme ve gerektiğinde görüntüleme ile elektroensefalografi — sonuncusu, nonkonvülzif status epileptikus kuşkusunda özellikle değerlidir.
Yönetimde öncelik önlemedir ve en etkili yaklaşım ilaç dışıdır: erken ve düzenli oryantasyon, gözlük ve işitme cihazının kullanılması, uyku-uyanıklık düzeninin korunması, gündüz ışığı ve gece sessizliği, erken mobilizasyon, yeterli sıvı ve beslenme, ağrının giderilmesi, gereksiz kateter ve kısıtlamaların kaldırılması, aile katılımının desteklenmesi. Bu bileşenleri bir araya getiren demet uygulamaları, deliryum sıklığını belirgin biçimde azaltır. Yoğun bakımda ABCDEF demeti bu yaklaşımın yerleşik çerçevesidir.[2]
İlaç tedavisinin yeri sınırlıdır. Antipsikotiklerin deliryumun süresini kısalttığı ya da sonuçları iyileştirdiği gösterilememiştir; kullanımları, hastanın ya da çevresinin güvenliğini tehdit eden ağır ajitasyonla sınırlandırılır ve en düşük dozda, en kısa süreyle uygulanır. QT uzaması ve ekstrapiramidal yan etkiler izlenmelidir. Benzodiazepinler, alkol ve sedatif yoksunluğu dışında deliryumu ağırlaştırır ve kaçınılması gereken ilaçlardır. Fiziksel kısıtlama, ajitasyonu artırdığı ve yaralanmaya yol açtığı için son çare olmalıdır.
Deliryum iyi huylu ve geçici bir durum değildir: uzamış hastane yatışı, artmış ölüm oranı, kalıcı bilişsel bozulma ve bakımevi gereksinimiyle ilişkilidir; yoğun bakım sonrası sendromun önemli bir bileşenidir. Klinik tuzakların başında, tablonun yaşlılıkta beklenen bir durum sayılması gelir. Bir diğeri, ajitasyonun sedatifle bastırılıp altta yatan nedenin — hipoksi, idrar retansiyonu, ağrı — araştırılmamasıdır.
Eş anlamlılar
- Akut konfüzyonel durum
- Akut beyin yetmezliği
İlgili terimler
Kaynaklar
- ↑ Loscalzo J ve ark. (ed.), Harrison's Principles of Internal Medicine, 21. baskı, 2022.
- ↑ Devlin JW ve ark., Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU, Critical Care Medicine, 2018.