Peritonit

Peritonit (İng. peritonitis; Yun. peritonaion "çevreleyen zar" + -itis), karın zarının enflamasyonudur. Cerrahi acillerin en önemli tablolarındandır.

Etimoloji

Yunanca çevreleyen zar anlamındaki peritonaion ile enflamasyon bildiren -itis ekinden türetilmiştir.

Klinik bağlam

Sınıflandırma kaynağa göre yapılır ve tedaviyi doğrudan belirler. Birincil peritonitte karın içinde delinme ya da cerrahi bir odak yoktur; enfeksiyon kan yoluyla ya da bağırsak duvarından geçişle gelişir. En bilinen örneği, sirotik hastada gelişen spontan bakteriyel peritonittir. İkincil peritonit, karın içi bir organın delinmesi, iskemisi ya da anastomoz kaçağıyla ortaya çıkar; cerrahi kaynak denetimi gerektirir. Üçüncül peritonit ise yeterli tedaviye karşın süren ya da yineleyen enfeksiyondur ve çoğunlukla kritik hastalarda, dirençli ya da fırsatçı etkenlerle görülür.

İkincil peritonitin başlıca nedenleri peptik ülser perforasyonu, apandisit, divertikülit, kolesistit, bağırsak tıkanıklığı ve strangülasyon, mezenter iskemisi, travma ve ameliyat sonrası anastomoz kaçağıdır. Kimyasal peritonit, mide asidi ya da safranın karın boşluğuna dökülmesiyle başlar; kısa süre içinde bakteriyel enfeksiyon eklenir.

Klinik tabloda yaygın ve şiddetli karın ağrısı öndedir; hareketle, öksürükle ve sarsıntıyla artar. Hasta hareketsiz yatmayı yeğler — bu, kramp tarzında ağrıyla kıvranan böbrek koliği hastasından ayırt edicidir. Muayenede yaygın hassasiyet, istemsiz kas savunması, rebound hassasiyeti ve bağırsak seslerinin azalması ya da kaybolması saptanır. Ateş, taşikardi, taşipne ve ilerleyen olgularda hipotansiyon ile septik şok gelişir.

Bulguların silik olabileceği hasta grupları vardır ve bu, tanı gecikmesinin başlıca nedenidir: yaşlılar, bağışıklığı baskılanmış hastalar, kortikosteroid kullananlar, gebeler, diyabetli hastalar, sedatize ve entübe yoğun bakım hastaları ile omurilik yaralanması bulunanlar. Bu kişilerde açıklanamayan kötüleşme, taşikardi, asidoz ya da organ işlev bozukluğu tek bulgu olabilir.

Değerlendirmede lökositoz, akut faz yükselmesi, laktat artışı ve organ işlev bozukluğu göstergeleri incelenir. Ayakta direkt grafide diyafram altında serbest hava perforasyonu gösterir; ancak duyarlılığı sınırlıdır. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi seçilecek incelemedir; kaynağı, yaygınlığı ve komplikasyonları ortaya koyar. Peritonit bulguları belirgin ve hasta hemodinamik olarak dengesizse, görüntüleme için cerrahi geciktirilmemelidir.

Spontan bakteriyel peritonit ayrı bir yaklaşım gerektirir. Asit sıvısında nötrofil sayısının belirlenen eşiği aşması tanıyı koydurur; kültür negatif olsa bile tedavi başlatılır. Tablo sinsi seyredebilir; ateş ve karın ağrısı bulunmayabilir, tek bulgu bilinç bulanıklığı, böbrek işlevinde bozulma ya da genel kötüleşme olabilir. Bu nedenle asiti olan ve durumu bozulan her hastada tanısal parasentez yapılması temel kuraldır. Tedavide uygun antibiyotiğe albümin eklenmesi, hepatorenal sendrom gelişimini azaltır ve sağkalımı iyileştirir. Bu tabloda cerrahi gerekmez; cerrahi girişim uygulanması ciddi bir hatadır.

İkincil peritonitte yönetim üç ayaklıdır: hızlı sıvı resüsitasyonu ve organ desteği, erken geniş spektrumlu antibiyotik ve kaynak denetimi. Kaynak denetimi belirleyici bileşendir; perforasyonun onarılması, iskemik bağırsağın çıkarılması, apselerin drene edilmesi ve karın boşluğunun temizlenmesi gerekir. Gecikmiş kaynak denetimi, ölüm oranını belirgin biçimde artırır. Ağır olgularda hasar denetimli cerrahi ve planlı ikinci bakı benimsenir; karın açık bırakıldığında karın içi basınç artışı ve abdominal kompartman sendromu açısından izlem gerekir.

Periton diyalizi uygulanan hastalarda gelişen peritonit ayrı bir başlıktır; tedavi çoğunlukla intraperitoneal antibiyotikle yürütülür ve dirençli olgularda kateterin çıkarılması gerekir.

Antibiyotik tedavisi kültür sonuçlarına göre daraltılır ve kaynak denetimi sağlandıktan sonra süre kısa tutulur; kanıtlar uzun süreli tedavinin ek yarar sağlamadığını göstermektedir.

Eş anlamlılar

• Karın zarı iltihabı

İlgili terimler

• Spontan bakteriyel peritonit
• Sepsis
• Bağırsak tıkanıklığı
• Asit
• Periton diyalizi