Mezenter iskemisi
Mezenter iskemisi (İng. mesenteric ischemia), bağırsakları besleyen damarlardaki akım bozukluğu sonucu bağırsak duvarının kanlanmasının yetersiz kalmasıdır. Akut biçimi yüksek ölüm oranıyla seyreden cerrahi acildir.
Etimoloji
Yunanca mesos (orta) ve enteron (bağırsak) sözcüklerinden gelen mezenter, bağırsakları asan zarı belirtir; iskemi ise kan akımının yetersizliğini anlatır.
Klinik bağlam
Akut mezenter iskemisi dört mekanizmayla gelişir. Arteriyel embolide, çoğunlukla atriyal fibrilasyon kaynaklı bir trombüs süperior mezenterik arteri tıkar; başlangıç ani ve şiddetlidir. Arteriyel trombozda, önceden var olan aterosklerotik darlık üzerine tromboz gelişir; bu hastalarda çoğunlukla kronik yeme sonrası ağrı ve kilo kaybı öyküsü bulunur. Nonokluziv mezenter iskemisinde damar tıkalı değildir; düşük kalp debisi, şok, vazopresör kullanımı ve diyaliz sırasındaki hipotansiyon nedeniyle splanknik damar yatağı ileri derecede büzülür. Venöz trombozda ise mezenterik venin tıkanması konjesyon ve ödemle iskemiye yol açar; trombofili, karın içi enfeksiyon, malignite ve portal hipertansiyonla ilişkilidir.[1]
Tablonun ayırt edici özelliği, erken dönemde muayene bulgularıyla orantısız şiddette karın ağrısıdır; hasta dayanılmaz ağrı tarif ederken karın yumuşak ve hassasiyet azdır. Bu uyumsuzluk tanının anahtarıdır ve gözden kaçtığında geri dönüşü olmayan gecikmeye yol açar. Zamanla mukozal hasar ilerledikçe bulantı, kusma, ishal ve kanama eklenir; bağırsak duvarı tam kat nekroza uğradığında peritonit bulguları ve septik şok gelişir. Bu son evrede muayene bulguları belirginleşir ancak sağkalım şansı belirgin biçimde azalmıştır.
Laboratuvar bulguları geç ve özgül değildir. Lökositoz, metabolik asidoz ve laktat yüksekliği görülebilir; ancak normal laktat düzeyi erken dönemde tanıyı dışlamaz. D-dimer yüksekliği duyarlı ancak özgül olmayan bir bulgudur. Bu nedenle laboratuvar sonuçlarının beklenmesi tehlikelidir.
Tanıda seçilecek inceleme kontrastlı bilgisayarlı tomografi anjiyografidir; damar tıkanıklığını, bağırsak duvarındaki değişiklikleri, duvarda ve portal sistemde gaz varlığını gösterir. Oral kontrast verilmesi damar değerlendirmesini bozduğu için önerilmez. Böbrek işlev bozukluğu nedeniyle kontrast verilmesinden kaçınılması, tanının gecikmesine yol açan yaygın bir hatadır; bu tabloda tanısal gecikmenin zararı, kontrast nefropatisi riskinin çok üzerindedir.[2]
Yönetim eşzamanlı yürütülür: hızlı hacim resüsitasyonu, geniş spektrumlu antibiyotik, nazogastrik dekompresyon, ağrı denetimi ve mümkün olduğunca vazokonstriktör kullanımının sınırlanması. Antikoagülasyon erken başlatılır. Kesin tedavi nedene göre belirlenir: embolide embolektomi ya da endovasküler tedavi, trombozda revaskülarizasyon — stent ya da baypas —, nonokluziv biçimde altta yatan dolaşım bozukluğunun düzeltilmesi ve seçilmiş olgularda intraarteriyel vazodilatör, venöz trombozda ise antikoagülasyon önceliklidir.
Peritonit bulgusu olan ya da nekroz kuşkusu bulunan hastada laparotomi gerekir; canlılığı kuşkulu bağırsak segmentleri için hasar denetimli yaklaşım benimsenir ve planlı ikinci bakı ameliyatıyla yeniden değerlendirme yapılır. Geniş rezeksiyon gerektiğinde kısa bağırsak sendromu gelişebilir ve uzun süreli parenteral beslenme gerekir.
Kronik mezenter iskemisi ayrı bir tablodur: yemekten sonra ortaya çıkan karın ağrısı, yemek korkusu ve buna bağlı kilo kaybıyla seyreder. Genellikle birden çok damarda darlık bulunur ve tanı sıklıkla gecikir; hastalar uzun süre sindirim sistemi ve onkolojik incelemelerden geçer. Revaskülarizasyon belirtileri giderir ve akut tromboza ilerlemeyi önler.
Yoğun bakımda nonokluziv biçim özel bir sorundur: uzun süreli vazopresör, düşük debi, renal replasman tedavisi ve mekanik dolaşım desteği alan hastalarda açıklanamayan asidoz, ileus ve karın distansiyonu bu tabloyu düşündürmelidir.
Eş anlamlılar
- Bağırsak iskemisi
- Akut mezenter arter tıkanıklığı