Şok
Şok (İng. shock), dolaşımın dokulara yeterli oksijen sunamaması sonucu hücresel düzeyde enerji üretiminin bozulduğu, yaşamı tehdit eden yaygın perfüzyon yetersizliğidir. Düşük kan basıncıyla eşdeğer değildir.
Etimoloji
Fransızca choc (çarpma, darbe) sözcüğünden gelir; ani ve şiddetli bozulmayı anlatır.
Klinik bağlam
Tanımın merkezinde basınç değil, doku perfüzyonu vardır. Kan basıncı normal görünen bir hastada doku oksijenlenmesi bozulmuş olabilir — gizli şok — ; buna karşılık düşük basınç her zaman şok anlamına gelmez. Bu ayrımın kavranması, tedavi hedeflerinin yalnızca basınç değerine indirgenmesini önler. Yetersiz oksijen sunumu hücrede anaerobik metabolizmaya, laktat birikimine, hücre zarı işlevinin bozulmasına ve sürerse geri dönüşsüz hasara yol açar.[1]
Dört temel tip tanımlanır. Hipovolemik şokta dolaşan hacim azalmıştır — kanama, kusma-ishal, yanık, üçüncü boşluğa kayıp. Kardiyojenik şokta pompa işlevi bozulmuştur — geniş miyokard infarktüsü, ağır kapak hastalığı, aritmi, miyokardit. Obstrüktif şokta kalbe dönüş ya da çıkış mekanik olarak engellenmiştir — kalp tamponadı, tansiyon pnömotoraks, masif pulmoner emboli. Dağılımsal şokta ise damar tonusu kaybı ve geçirgenlik artışı vardır; en sık nedeni septik şoktur, ayrıca anafilaksi, nörojenik şok ve adrenal yetmezlik bu gruptadır. Uygulamada tipler sıklıkla birlikte bulunur: septik hastada hem dağılımsal hem hipovolemik hem kardiyojenik bileşen olabilir.
Klinik bulgular perfüzyon yetersizliğinin organ düzeyindeki yansımalarıdır: bilinç düzeyinde bozulma, idrar çıkışında azalma, kapiller dolum süresinde uzama, deride benekli görünüm ve soğukluk, taşikardi ve taşipne. Dağılımsal şokun erken döneminde deri sıcak ve kuru olabilir; bu "sıcak şok" görünümü tanının gecikmesine yol açan bir tuzaktır. Yaşlıda, beta bloker kullananlarda ve gebede telafi mekanizmaları farklı çalıştığından bulgular yanıltıcıdır.
Laboratuvarda laktat yüksekliği doku perfüzyonunun en yaygın kullanılan göstergesidir; başlangıç değeri ve zaman içindeki temizlenme hızı prognozla ilişkilidir. Ancak laktat yüksekliğinin her zaman hipoperfüzyonu göstermediği — karaciğer yetersizliği, beta agonistler, konvülziyon, tiamin eksikliği — akılda tutulmalıdır. Santral venöz oksijen satürasyonu ve venöz-arteriyel karbondioksit farkı ek bilgi sağlar. Baz açığı ve idrar çıkışı izlemi tamamlayıcıdır.
Tipin belirlenmesinde yatak başı ultrasonografi belirleyici hale gelmiştir: kalp işlevi, vena kava dolgunluğu, perikardiyal ve plevral sıvı, karın içi serbest sıvı ve akciğer bulguları dakikalar içinde değerlendirilerek ayırıcı tanı daraltılır. Elektrokardiyografi, akciğer görüntülemesi ve odaklanmış laboratuvar incelemeleri tabloyu tamamlar.
Yönetimin ilk ilkesi, tanısal sürecin tedaviyi geciktirmemesidir. Havayolu, solunum ve dolaşım eşzamanlı ele alınır; damar yolu açılır, örnekler alınır ve nedene yönelik tedavi hemen başlatılır. Hipovolemik şokta kayıp durdurulur ve yerine konur; kanamada erken ve dengeli kan ürünü kullanımı benimsenir. Kardiyojenik şokta inotropik destek, revaskülarizasyon ve gerektiğinde mekanik dolaşım desteği gündeme gelir. Obstrüktif şokta tedavi engelin kaldırılmasıdır; vazopresör yalnızca köprüdür. Septik şokta erken antibiyotik, kaynak denetimi, ölçülü sıvı resüsitasyonu ve erken vazopresör desteği temel bileşenlerdir.[2]
İzlemde ortalama arter basıncı hedefi çoğu hastada 65 mmHg dolayında tutulur ve kronik hipertansiyonu olanlarda bireyselleştirilir; daha yüksek hedeflerin ek yarar sağlamadığı gösterilmiştir. Yanıtın değerlendirilmesi tek bir değişkene değil, perfüzyon göstergelerinin bütününe dayanır. Sıvı yanıtlılığı dinamik yöntemlerle yinelenerek ölçülür; hipovolemi düzeldikten sonra sıvı verilmesinin sürdürülmesi zararlıdır.
Şokun sonuçları erken düzeltilmediğinde çoklu organ işlev bozukluğuna ilerler; bu nedenle "altın saatler" kavramı vurgulanır. En sık klinik tuzaklar, normal kan basıncına güvenerek şokun dışlanması, laktat yüksekliğinin göz ardı edilmesi, tek bir şok tipine kilitlenip birlikte bulunan nedenlerin atlanması ve kaynak denetiminin geciktirilmesidir.
Eş anlamlılar
- Dolaşım şoku
- Dolaşım yetersizliği