Perkütan nefrostomi
Perkütan nefrostomi (İng. percutaneous nephrostomy), böbrek toplayıcı sistemine deriden girilerek kateter yerleştirilmesi ve idrarın dışarı boşaltılması işlemidir. Tıkanmaya bağlı böbrek hasarını gidermek ve enfekte sistemi boşaltmak için uygulanır.
Etimoloji
Ad, deriden geçişi belirten "perkütan" ile böbrekte ağız açmayı anlatan "nefrostomi" (Yun. nephros "böbrek" + stoma "ağız") sözcüğünün birleşimidir.
Klinik bağlam
En ivedi endikasyon, tıkalı ve enfekte toplayıcı sistemdir. Bu tablo — piyonefroz — ürolojik acildir; antibiyotik tek başına yeterli değildir, çünkü ilaç tıkalı sisteme ulaşamaz ve basınç altındaki enfeksiyon hızla sepsis ile septik şoka ilerler. Sepsis yönetiminin temel ilkesi olan kaynak denetimi, burada tam olarak boşaltma anlamına gelir ve gecikmeden yapılmalıdır.[1]
Diğer endikasyonlar arasında tıkanmaya bağlı akut böbrek hasarı, tek böbrekli hastada tıkanma, dirençli ağrı, idrar kaçağı ve fistüller, üriner sistem girişimleri için erişim yolu oluşturulması ve seçilmiş olgularda tedavi amaçlı ilaç uygulanması bulunur. Tıkanma nedenleri arasında taş, malign bası, üretra darlığı, retroperitoneal fibroz ve gebelikte gelişen tıkanmalar sayılır.
Alternatif yaklaşım, mesaneden yerleştirilen üreteral stenttir. İkisi arasındaki seçim klinik duruma göre yapılır: dıştan bası ve ileri malignitede stent yetersiz kalabilir, enfekte ve kararsız hastada nefrostomi genellikle daha hızlı ve güvenilirdir; buna karşılık stent, dışarıda kateter taşıma yükü olmaması nedeniyle yaşam kalitesi açısından yeğlenebilir.
İşlem, ultrason ve floroskopi kılavuzluğunda, çoğunlukla yerel anestezi ve sedasyon altında yapılır. Hasta yüzüstü ya da yan pozisyonda yatırılır; toplayıcı sisteme arka-yan yaklaşımla girilir ve kılavuz tel üzerinden kateter yerleştirilir. Erişim yolunun böbrek damar yapısını en az zedeleyecek biçimde seçilmesi, kanama riskini azaltır.
Komplikasyonlar arasında kanama — en sık ve en önemlisi —, komşu organ yaralanması, pnömotoraks (üst kutup girişlerinde), kateterin yerinden çıkması ya da tıkanması, idrar kaçağı ve enfeksiyonun yayılması bulunur. Antikoagülan ve antiagregan kullanımı ile pıhtılaşma bozuklukları işlem öncesi değerlendirilmelidir.
Klinik açıdan öngörülmesi gereken bir olgu, boşaltma sonrası diürezdir: uzun süredir tıkalı bir sistemin açılmasının ardından yüksek hacimli idrar çıkışı gelişebilir. Bu tablo, birikmiş üre ve tuzun ozmotik etkisi ile tübüler işlevin geçici bozukluğuna bağlıdır; sıkı sıvı ve elektrolit izlemi gerektirir, aksi durumda ağır hipovolemi ve elektrolit bozuklukları ortaya çıkar. Ayrıca boşaltma sonrası geçici hematüri sık görülür ve genellikle kendiliğinden geriler.
Enfekte sistemin boşaltılması sırasında dikkat edilmesi gereken bir başka nokta, sisteme kontrast madde verilmesinin ya da aşırı doldurmanın bakteriyi dolaşıma iterek tabloyu ağırlaştırabilmesidir; bu nedenle enfekte olgularda basınç artışından kaçınılır ve önce boşaltma yapılır.[2]
Kateter bakımı uzun dönem başarıyı belirler: sabitlemenin korunması, tıkanma açısından izlem ve düzenli değişim gerekir. Hastanın ve yakınlarının bakım konusunda eğitilmesi, yineleyen başvuruları azaltır.
Klinik tuzakların başında, tıkalı ve enfekte hastada boşaltmanın "antibiyotik yanıtı görülene dek" ertelenmesi gelir; bu gecikme ölümcül olabilir. Bir diğeri, boşaltma sonrası hastanın hızla düzelmesine güvenilerek diürez döneminin izlenmemesidir. Ayrıca tek taraflı tıkanmada böbrek işlev testlerinin normal kalabileceği ve bunun tıkanmayı dışlamadığı unutulmamalıdır.
Eş anlamlılar
- Nefrostomi
- PCN