Piyelonefrit
Piyelonefrit (İng. pyelonephritis; Yun. pyelos "leğen" + nephros "böbrek" + -itis "iltihap"), böbrek pelvisi ve böbrek parankiminin bakteriyel enfeksiyonudur. Üst idrar yolu enfeksiyonu olarak sınıflandırılır ve alt idrar yolu enfeksiyonlarından farklı olarak sistemik bulgularla seyreder.
Etimoloji
Terim, Yunanca pyelos (leğen, havuz), nephros (böbrek) ve iltihabı belirten -itis ekinden oluşur; enfeksiyonun hem toplayıcı sistemi hem böbrek dokusunu tuttuğunu anlatır.
Klinik bağlam
Enfeksiyon çoğunlukla yükselen yolla gelişir: perine ve üretra çevresindeki bakteriler mesaneye ulaşır, oradan üreterler yoluyla böbreğe çıkar. En sık etken Escherichia colidir; ardından Klebsiella, Proteus, Enterococcus ve hastane kökenli olgularda Pseudomonas gelir. Kan yoluyla yayılım daha seyrektir ancak Staphylococcus aureus bakteriyemisinde akla gelmelidir. Kadınlarda üretranın kısa olması ve anatomik komşuluk nedeniyle sıklık belirgin biçimde yüksektir; gebelik, üreterlerdeki fizyolojik genişleme ve idrar akımının yavaşlaması nedeniyle riski artırır.[1]
Klinik tabloda ateş, titreme, yan ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyeti ön plandadır; bunlara sık idrara çıkma, yanma ve sıkışma gibi alt idrar yolu belirtileri eşlik edebilir ancak her zaman bulunmaz. Bulantı ve kusma sıktır. Yaşlılarda tablo atipik seyreder: ateş bulunmayabilir ve tek bulgu bilinç bulanıklığı, düşme ya da genel durum bozukluğu olabilir. Bu nedenle yaşlı hastada açıklanamayan deliryum değerlendirmesinde idrar yolu enfeksiyonu düşünülmelidir — ancak aynı yaş grubunda asemptomatik bakteriüri de çok yaygın olduğundan, yalnızca idrar kültürü pozitifliğine dayanarak tanı konması sık bir hatadır.
Ayrım açısından en önemli kavram, komplike ve komplike olmayan enfeksiyon ayrımıdır. Yapısal ya da işlevsel üriner sistem bozukluğu, taş, üretra darlığı, sonda varlığı, vezikoüreteral reflü, diyabet, immünosüpresyon, gebelik, erkek cinsiyet ve hastane kökenli edinim, tabloyu komplike sınıfına sokar. Bu ayrım hem tedavi süresini hem görüntüleme gereksinimini belirler.
Tanıda idrar incelemesinde piyüri ve bakteriüri saptanır; tedavi öncesinde mutlaka idrar kültürü alınmalı, sistemik bulgusu olan hastalarda kan kültürü de eklenmelidir. Görüntüleme her hastada gerekli değildir; ancak 48-72 saat içinde yanıt alınamayan, tıkanma kuşkusu olan, taş öyküsü bulunan ya da tekrarlayan olgularda kontrastlı bilgisayarlı tomografi ile apse, amfizematöz piyelonefrit ve tıkanma araştırılır. Tıkalı ve enfekte bir toplayıcı sistem — piyonefroz — ürolojik acildir; antibiyotik tek başına yeterli değildir, perkütan nefrostomi ya da üreteral stent ile ivedi boşaltım gerekir.
Yönetimde antibiyotik seçimi, yerel direnç örüntüsüne ve hastanın ağırlığına göre yapılır; kültür sonucuna göre daraltma temel ilkedir. Hafif olgular ayaktan tedavi edilebilirken, kusma nedeniyle oral alamayan, gebe, hemodinamik olarak kararsız ya da komplike özellikleri bulunan hastalar yatırılarak izlenir. Ağır olgular sepsis ve septik şoka ilerleyebilir; bu durumda erken antibiyotik, sıvı tedavisi, laktat izlemi ve kaynak denetimi ilkelerine göre yönetilir. Sepsiste kaynak denetimi, burada çoğu zaman tıkanmanın giderilmesi anlamına gelir.[2]
Komplikasyonlar arasında böbrek apsesi, perinefrik apse, ağır ve hızlı ilerleyen amfizematöz piyelonefrit (özellikle kötü denetimli diyabette), papiller nekroz, akut böbrek hasarı ve tekrarlayan olgularda kalıcı skar ile kronik böbrek hasarı bulunur. Gebelikte enfeksiyon, erken doğum ve düşük doğum ağırlığı riskini artırır; bu nedenle gebelikte asemptomatik bakteriüri bile — diğer gruplardan farklı olarak — taranır ve tedavi edilir.
Klinik tuzakların başında, sondalı hastada üreyen her mikroorganizmanın tedavi edilmesi gelir; bu yaklaşım direnç gelişimini hızlandırır ve hastane enfeksiyonu yükünü artırır. Bir diğeri, tedaviye yanıtsız hastada görüntüleme yapılmadan antibiyotik değiştirilmesidir; asıl sorun sıklıkla drene edilmemiş bir odak ya da tıkanmadır.
Eş anlamlılar
- Üst idrar yolu enfeksiyonu
- Böbrek enfeksiyonu