Ürosepsis
Ürosepsis (İng. urosepsis), idrar yolları kaynaklı enfeksiyona bağlı gelişen sepsis tablosudur. Sepsis olgularının önemli bir bölümünü oluşturur ve çoğunlukla tıkanıklıkla birliktedir.
Etimoloji
Yunanca idrar anlamındaki ouron ile çürüme anlamındaki sepsis sözcüklerinin birleşiminden türetilmiştir.
Klinik bağlam
Tanım, iki bileşenin bir arada bulunmasını gerektirir: idrar yolu kaynaklı enfeksiyon ve buna bağlı organ işlev bozukluğu. Basit idrar yolu enfeksiyonu ya da piyelonefrit tek başına ürosepsis değildir; ayrımı yapan, enfeksiyonun sistemik yanıtla organ işlevini bozmasıdır. Organ işlev bozukluğu, SOFA skorundaki artışla nesnelleştirilir.[1]
Patogenezde belirleyici olan, idrar akımının engellenip engellenmediğidir. Tıkalı ve enfekte bir sistemde basınç yükselir, mikroorganizmalar ve toksinler dolaşıma geçer; bu durumda antibiyotik tek başına yetersiz kalır. Tıkanıklık nedenleri arasında üriner sistem taşları, üretra darlığı, benign prostat hiperplazisi, tümörler, gebelik, retroperitoneal fibrozis ve kateter tıkanıklığı bulunur. Girişimsel işlemler de tetikleyicidir: üreteroskopi, taş kırma, prostat biyopsisi ve stent uygulamaları sonrasında tablo hızla gelişebilir.
Risk etkenleri arasında ileri yaş, diabetes mellitus, immünosüpresyon, kalıcı üriner kateter, nörojen mesane, böbrek nakli, önceki ürolojik girişimler ve dirençli mikroorganizma taşıyıcılığı sayılır. Etkenler çoğunlukla gram-negatif bakterilerdir; Escherichia coli başta gelir, Klebsiella, Proteus ve Pseudomonas aeruginosa izler. Hastane kökenli olgularda ve yinelenen antibiyotik kullanımı öyküsü bulunanlarda genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten suşlar ve karbapenem dirençli bakteriler öne çıkar.
Klinik tabloda ateş ya da hipotermi, titreme, yan ağrısı, idrar yakınmaları, bulantı-kusma, taşikardi, taşipne, bilinç değişikliği ve hipotansiyon bulunur. Yaşlıda ve diyabetli hastada idrar yakınmaları silik olabilir; tek bulgu deliryum, düşme, halsizlik ya da açıklanamayan kötüleşme olabilir. Kostovertebral açı hassasiyeti değerli bir bulgudur ancak yokluğu tanıyı dışlamaz.
Değerlendirmede idrar kültürü ve kan kültürü antibiyotik başlanmadan önce alınır; ancak örnek alınamıyorsa tedavi geciktirilmez. Laboratuvarda lökositoz ya da lökopeni, akut faz yanıtında yükselme, laktat artışı, kreatinin yükselmesi ve elektrolit bozuklukları saptanır. Görüntüleme, tıkanıklığı ve komplike odakları göstermek için zorunludur; ilk basamak ultrasonografi ile hidronefroz araştırılır, kontrastlı bilgisayarlı tomografi taş, apse, amfizematöz enfeksiyon ve nekrotizan süreçleri ortaya koyar.
Yönetim üç ayak üzerinde yürür ve eşzamanlı uygulanır. Birincisi resüsitasyondur: hacim desteği, gerektiğinde vazopresör ile perfüzyonun sağlanması, laktat ve idrar çıkışının izlenmesi. İkincisi erken ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisidir; yerel direnç örüntüleri ve hastanın önceki kültürleri seçim için belirleyicidir, kültür sonuçlarına göre spektrum daraltılır. Üçüncüsü ve tabloyu belirleyen adım kaynak denetimidir: tıkalı sistemin dekompresyonu — üreter stenti ya da perkütan nefrostomi —, enfekte kateterin değiştirilmesi, apsenin drenajı ve gerekirse cerrahi girişim. Bu adımın geciktirilmesi, en sık ve en ölümcül yönetim hatasıdır; tıkalı ve enfekte bir sistem, antibiyotik altında bile kötüleşmeyi sürdürür.[2]
Bazı özel tablolar acil cerrahi gerektirir: amfizematöz piyelonefrit — böbrek dokusunda gaz oluşumuyla seyreden, çoğunlukla diyabetlilerde görülen ağır enfeksiyon — ve Fournier gangreni, hızlı tanı ve geniş debridman ister.
Girişim öncesi idrarın steril olduğunun gösterilmesi ve gerektiğinde tedavi edilmesi, işlem sonrası ürosepsisi önlemede etkilidir. Kalıcı kateterlerin gereksiz kullanımından kaçınılması, kapalı drenaj sisteminin korunması ve asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmemesi diğer temel ilkelerdir.
Eş anlamlılar
- Üriner kaynaklı sepsis