Tüp torakostomi
Tüp torakostomi (İng. tube thoracostomy, chest tube insertion), plevra boşluğunda biriken hava, kan ya da sıvının bir dren aracılığıyla dışarı alınması ve akciğerin yeniden genişlemesinin sağlanması işlemidir. Göğüs travması ve plevral hastalıkların yönetiminde temel girişimlerden biridir.
Etimoloji
Terim, göğsü belirten Yunanca thorax ile ağız açma anlamındaki stoma sözcüklerinden oluşan "torakostomi"nin, kullanılan dreni belirten "tüp" ile birleşiminden gelir.
Klinik bağlam
Plevra boşluğu normalde ince bir sıvı tabakası içeren ve negatif basınçla akciğerin göğüs duvarına yapışık kalmasını sağlayan potansiyel bir aralıktır. Bu boşluğa hava ya da sıvı dolduğunda akciğer kollabe olur; büyük hacimlerde mediasten karşı tarafa itilerek venöz dönüşü engeller ve dolaşım çöküşüne yol açar. Tansiyon pnömotoraks bu mekanizmayla gelişen ve girişimle hemen düzeltilmesi gereken obstrüktif şok nedenidir; tanısı klinik olarak konur ve görüntüleme beklenmez.[1]
Başlıca endikasyonlar arasında belirti veren ya da büyük pnömotoraks, tansiyon pnömotoraks (iğne dekompresyonundan sonra), hemotoraks, ampiyem, komplike parapnömonik efüzyon, şilotoraks ve yineleyen büyük plevral efüzyonlar bulunur. Ayrıca pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan hastalarda küçük bir pnömotoraks bile hızla büyüyebileceğinden dren gereksinimi eşiği daha düşüktür; toraks cerrahisi sonrası dönemde de rutin olarak yerleştirilir.
Yerleştirme, geleneksel olarak "güvenli üçgen" adı verilen bölgeden yapılır: latissimus dorsi ve pektoralis majör kaslarının sınırladığı, meme başı hizasının üstünde kalan koltuk altı bölgesi. Girişim, kotun üst kenarından yapılır; alt kenarda seyreden damar-sinir demetinin korunması için bu kural temel öneme sahiptir. Uygulama öncesi taraf doğrulaması, uygun pozisyon, aseptik teknik ve yeterli analjezi zorunludur — işlem oldukça ağrılıdır ve yetersiz analjezi sık karşılaşılan bir eksikliktir. Dren, su altı drenaj sistemine bağlanır; bu sistem tek yönlü valf görevi görerek havanın geri girmesini engeller.
Dren izleminde üç bulgu değerlendirilir: hava kaçağı (şişede kabarcıklanma), solunumla salınım ve boşalan sıvının miktarı ile niteliği. Sürekli hava kaçağı bronkoplevral fistülü ya da sistem kaçağını düşündürür. Salınımın kaybolması dren tıkanıklığını ya da akciğerin genişlediğini gösterebilir; ayrım grafiyle yapılır. Çekme kararı, hava kaçağının kesilmesi, drenajın azalması ve akciğerin genişlediğinin gösterilmesiyle verilir.
Komplikasyonlar hem yerleştirme hem izlem dönemine aittir. Yanlış yerleşim (akciğer parankimi içine, karın boşluğuna ya da göğüs duvarı yumuşak dokusuna), organ yaralanması — akciğer, diyafram, karaciğer, dalak, kalp —, damar-sinir demeti hasarı, kanama, enfeksiyon ve subkütan amfizem başlıcalarıdır. Uzun süre kollabe kalmış akciğerin hızla genişletilmesi, yeniden genişleme akciğer ödemine yol açabilir; bu nedenle büyük efüzyonlarda boşaltma ölçülü ve kademeli yapılır. Drenin kazayla çıkması ya da bağlantının ayrılması acil bir durumdur ve giriş yerinin kapatılması ile sistemin yeniden kurulması gerekir.
Uygulamada ince çaplı kateterlerin yeri son yıllarda genişlemiştir. Pnömotoraks ve serbest akışkan efüzyonlarda ince drenler geniş drenler kadar etkili bulunmuş, daha az ağrı ve komplikasyonla ilişkilendirilmiştir; buna karşılık pıhtılı hemotoraks ve yoğun, bölmeli ampiyemde geniş çaplı dren yeğlenmeyi sürdürmektedir. Ultrason kılavuzluğu, efüzyon drenajında yanlış yerleşim ve organ yaralanması riskini belirgin biçimde azaltır ve giderek standart hale gelmiştir.[2]
Klinik tuzakların başında, akciğer grafisinde büyük ve homojen görünen opasitenin ayrımının yapılmaması gelir; masif efüzyon ile tam atelektazi karışabilir ve mediastenin itilmiş mi çekilmiş mi olduğuna bakılmalıdır. Bir diğeri, dren takıldıktan sonra hastanın "sorunu çözülmüş" sayılmasıdır; asıl önemli olan altta yatan nedenin — travma, enfeksiyon, malignite — araştırılmasıdır. Ayrıca dren şişesinin hasta seviyesinin üzerine kaldırılmasının sıvının geri kaçmasına yol açabileceği unutulmamalıdır.
Eş anlamlılar
- Göğüs tüpü takılması
- Toraks drenajı