Hemotoraks
Hemotoraks (İng. haemothorax; Yun. haima "kan" + thorax "göğüs"), plevra boşluğunda kan birikmesidir. En sık künt ve delici göğüs travmalarında görülür; masif biçimi hem kanama şoku hem solunum yetmezliği yaratarak yaşamı tehdit eder.
Etimoloji
Terim, Yunanca haima (kan) ve thorax (göğüs kafesi) sözcüklerinin birleşimidir.
Klinik bağlam
Kaynak, göğüs duvarındaki interkostal ve internal torasik arterler, akciğer parankimi, büyük damarlar ya da kalp olabilir. Kaynağın niteliği seyri belirler: akciğer parankiminden olan kanamalar düşük basınçlı olduğundan sıklıkla kendiliğinden durur; buna karşılık sistemik arterlerden ve büyük damarlardan kaynaklanan kanamalar hızla ilerler ve cerrahi gerektirir. Biriken kan iki yönlü zarar verir — hacim kaybıyla dolaşımı, akciğeri kollabe ederek solunumu bozar. Büyük hacimlerde mediastenin itilmesi venöz dönüşü de engelleyebilir.[1]
Travma dışı nedenler arasında antikoagülan tedavi zemininde kanama, malignite, pulmoner enfarkt, damar malformasyonları, aort diseksiyonunun plevraya yırtılması ve iyatrojenik nedenler sayılır; sonuncular arasında santral venöz kateter yerleştirilmesi, plevral girişimler ve akciğer biyopsileri bulunur. Kadınlarda adet dönemleriyle ilişkili katamenial hemotoraks, toraks endometriozisine bağlı seyrek bir tablodur.
Klinik tabloda nefes darlığı, göğüs ağrısı, etkilenen tarafta solunum seslerinde azalma ve perküsyonda matite bulunur; kanama ağırlaştıkça taşikardi, hipotansiyon ve şok bulguları eklenir. Travma değerlendirmesinde yatak başı ultrason, plevral sıvıyı saniyeler içinde gösterir ve ayakta çekilemeyen hastada duyarlılığı grafiden yüksektir. Ayakta akciğer grafisinde kostofrenik açının kapanması için belirgin miktarda sıvı gerekir; sırtüstü çekilen filmde ise kan yayıldığından yalnızca diffüz opasite görülebilir ve bu durum kolayca gözden kaçar. Bilgisayarlı tomografi miktarı ve kaynağı belirlemede üstündür.
Yönetimin temeli boşaltmadır; tüp torakostomi hem tanı hem tedavi sağlar, akciğerin genişlemesine olanak tanır ve kanama hızının izlenmesini mümkün kılar. Boşaltmanın erken yapılması, kanın pıhtılaşarak organize olmasını ve ampiyem ile fibrotoraks gelişimini önler. Pıhtılaşmış hemotoraksta ince drenler yetersiz kalır; erken dönemde video yardımlı torakoskopik boşaltma yeğlenir.
Cerrahi endikasyonlar, drenajdan gelen kanın ilk miktarına ve süregelen kayıp hızına göre belirlenir; ayrıca hemodinamik kararsızlık, büyük damar yaralanması kuşkusu ve göğüs duvarında süregelen kanama torakotomi gerektirir. Destek tedavisinde damar yolu erişimi, kan ürünü hazırlığı ve masif transfüzyon protokollerinin devreye alınması yer alır; travmada erken traneksamik asit uygulaması ölüm oranını azaltan girişimler arasındadır. Otolog transfüzyon, seçilmiş travma olgularında kullanılabilir.[2]
Anestezi ve yoğun bakım açısından birkaç nokta öne çıkar. Pozitif basınçlı ventilasyon, eşlik eden pnömotoraks varlığında tansiyon pnömotoraksa dönüşme riski taşır; bu nedenle travma hastasında entübasyon öncesi göğüs değerlendirmesi yapılmalıdır. Ayrıca büyük hemotoraksın hızla boşaltılması, uzun süre kollabe kalmış akciğerde yeniden genişleme ödemine yol açabilir ve kanamayı yeniden hızlandırabilir; bu nedenle boşaltma kademeli yapılır ve hasta yakından izlenir.
Klinik tuzakların başında, sırtüstü çekilen grafide hemotoraksın atlanması gelir. Bir diğeri, dren takıldıktan sonra sorunun çözüldüğünün varsayılmasıdır; asıl karar, drenajdan gelen miktarın ve hızının izlenmesiyle verilir. Ayrıca antikoagülan kullanan hastalarda küçük travmaların bile gecikmiş ve büyük hemotoraks yaratabileceği akılda tutulmalıdır.
Eş anlamlılar
- Plevral kanama
- Hemotoraks