Pulsus paradoksus
Pulsus paradoksus (İng. pulsus paradoxus), inspiryum sırasında sistolik kan basıncının normalden fazla — genellikle 10 mmHg'nin üzerinde — düşmesidir. Kalp tamponadının en değerli fizik muayene bulgularındandır.
Etimoloji
Adlandırma, bulguyu tanımlayan Adolf Kussmaul'a dayanır; "paradoks" nitelemesi, nabzın zayıflamasına karşın kalp seslerinin duyulmaya devam etmesindeki görünür çelişkiden gelir. Aslında olay, normal fizyolojik bir değişimin abartılı biçimidir.
Klinik bağlam
Sağlıklı kişilerde de inspiryumda sistolik basınç bir miktar düşer; bunun nedeni göğüs içi negatif basıncın sağ kalbe venöz dönüşü artırması ve akciğer damar yatağında kan göllenmesiyle sol kalbe dönüşün azalmasıdır. Tamponadda ise perikart esnemez bir kese haline geldiğinden kalp boşlukları toplam hacmi paylaşmak zorunda kalır: inspiryumda sağ ventrikül dolarken septum sola doğru itilir ve sol ventrikülün dolumunu doğrudan kısıtlar. "Ventriküler karşılıklı bağımlılık" adı verilen bu mekanizma, basınç düşüşünü belirgin hale getirir.[1]
Ölçüm, manşonlu tansiyon aletiyle yapılır: manşon yavaşça indirilirken Korotkoff seslerinin yalnızca ekspiryumda duyulduğu basınç ile her solunum fazında duyulmaya başladığı basınç arasındaki fark hesaplanır. Arteriyel hattı olan hastalarda dalga formunun solunumsal değişimi doğrudan izlenebilir; bu, yatak başında daha pratik bir yöntemdir.
Bulgu tamponada özgü değildir. Ağır astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmelerinde, solunum çabasının aşırı artmasına bağlı olarak belirgin biçimde görülür; hatta astım atağında bulgunun varlığı atağın ağırlığını gösteren bir ölçüt olarak kullanılır. Ayrıca masif pulmoner emboli, konstriktif perikarditin bazı olguları, ağır hipovolemi ve obezite ile gebelik gibi durumlar da yalancı ya da gerçek pozitifliğe yol açabilir.
Buna karşılık tamponadda bulgunun bulunmadığı durumlar da vardır ve klinik açıdan daha tehlikelidir. Ağır aort yetmezliği, atriyal septal defekt, sağ ventrikül hipertrofisi ve ileri derecede hipotansiyon bulunan hastalarda pulsus paradoksus ortaya çıkmayabilir. Ayrıca hızlı ve düzensiz ritimlerde ölçüm güvenilmez hale gelir. Bu nedenle bulgunun yokluğu tamponadı dışlamaz.
Konstriktif perikardit ile ayrımda kullanışlıdır: konstriksiyonda kalp göğüs içi basınç değişikliklerinden yalıtılmıştır, bu nedenle pulsus paradoksus genellikle belirgin değildir; buna karşılık boyun venöz basıncının inspiryumla yükselmesi (Kussmaul bulgusu) tipiktir. Tamponadda ise bunun tersi geçerlidir.
Klinik kullanımda bulgu, tek başına değil bir bütünün parçası olarak yorumlanır. Açıklanamayan taşikardi, daralmış nabız basıncı, boyun venlerinde dolgunluk ve vazopresöre beklenenden az yanıt ile birlikte değerlendirildiğinde tamponad olasılığını güçlü biçimde artırır. Tanının doğrulanması yatak başı ekokardiyografi ile yapılır; sağ boşluklarda diyastolik çökme, vena cava inferiorun genişlemiş görünümü ve kapak akımlarında belirgin solunumsal değişkenlik aranır.[2]
Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda durum farklıdır: pozitif basınçlı solunumda göğüs içi basınç değişiklikleri ters yönde olduğundan, bulgunun klasik biçimi ortaya çıkmaz ve yorumlanması güçleşir.
Klinik tuzakların başında, bulgunun yokluğuna dayanarak tamponadın dışlanması gelir. Bir diğeri, ağır solunum sıkıntısı olan hastada saptanan pulsus paradoksusun otomatik olarak tamponad sayılması ve asıl sorunun — ağır bronkospazmın — gözden kaçmasıdır.
Eş anlamlılar
- Paradoksal nabız