Fasyotomi

Fasyotomi (İng. fasciotomy; Lat. fascia "bant" + Yun. tome "kesme"), kas kompartmanını saran fasyanın cerrahi olarak açılarak kompartman içi basıncın düşürülmesidir. Kompartman sendromunun kesin tedavisidir.

Etimoloji

Latince bant, kılıf anlamındaki fascia ile Yunanca kesme anlamındaki tome sözcüklerinden türetilmiştir.

Klinik bağlam

Kaslar, esneme yeteneği sınırlı fasya kılıfları içinde yer alır. Kompartman içindeki hacim arttığında ya da dıştan sıkışma olduğunda basınç yükselir; belirli bir düzeyi aştığında önce venöz dönüş, ardından kapiller kanlanma bozulur. Arteriyel nabzın alınıyor olması iskemiyi dışlamaz — doku hasarı kapiller düzeyde gerçekleşir. Bu nedenle nabız varlığına dayanarak tanının dışlanması, klasik ve ciddi bir hatadır.

Başlıca nedenler kırıklar — özellikle tibia —, ezilme yaralanmaları, damar yaralanmaları ve revaskülarizasyon sonrası reperfüzyon, sıkı alçı ve sargılar, yanıklar, uzun süreli bası, yoğun egzersiz, antikoagülan kullanımına bağlı kanama ve intravenöz sıvı ekstravazasyonudur. Karın içi basınç artışı da aynı fizyopatolojinin karın boşluğundaki karşılığıdır.

Klinik tanı, erken bulguların tanınmasına dayanır. En erken ve en duyarlı belirti, yaralanmanın derecesiyle orantısız şiddette ağrı ve pasif germeyle artan ağrıdır. Kompartmanın gergin ve sert ele gelmesi destekleyicidir. Klasik olarak sıralanan beş bulgu — ağrı, solukluk, parestezi, nabızsızlık ve felç — geç dönem bulgularıdır; bunların beklenmesi geri dönüşsüz hasar anlamına gelir. Bilinci kapalı, sedatize ya da bölgesel anestezi almış hastada ağrı değerlendirilemeyeceğinden kompartman içi basınç ölçümü gündeme gelir; ölçülen basınç ile diyastolik kan basıncı arasındaki farkın belirlenen eşiğin altına inmesi girişim endikasyonudur.

Fasyotomi acil bir girişimdir ve tanı konulduğunda gecikmeden yapılmalıdır; kas dokusunun geri dönüşsüz hasara uğraması saatler içinde başlar. Cerrahide ilgili tüm kompartmanların açılması gerekir; bacakta dört kompartmanın da açılması standart yaklaşımdır, yalnızca birinin açılması yetersiz kalır. Kesiler yeterli uzunlukta olmalıdır; kısa kesiler basıncı düşürmez. Cilt gerilimi de basınca katkıda bulunduğundan yalnızca fasyanın açılması yeterli değildir.

Girişim sonrası yara açık bırakılır; ödem gerileyene dek negatif basınçlı yara tedavisi ya da geçici kapama yöntemleri uygulanır, ardından gecikmiş primer kapama ya da deri grefti ile kapatılır. Bu süreçte enfeksiyon, kas nekrozunun ilerlemesi ve yara bakımı sorunları izlenir.

Reperfüzyon sonrası sistemik etkiler yakından izlenmelidir: nekroza uğrayan kastan salınan maddeler rabdomiyolize, hiperkalemiye, hipokalsemiye, metabolik asidoza ve akut böbrek hasarına yol açar. Erken ve yeterli sıvı tedavisi, elektrolit izlemi ve aritmi açısından kardiyak monitörizasyon gerekir. Ağır olgularda geçici renal replasman tedavisi gündeme gelir.

Girişimin zamanlaması sonucu belirler. Erken uygulanan fasyotomi uzuv işlevini korur; geciken olgularda kas nekrozu, kontraktür — Volkmann iskemik kontraktürü —, kalıcı sinir hasarı ve amputasyon gelişir. Buna karşılık çok geç dönemde, kas dokusu tümüyle nekroza uğradıktan sonra yapılan girişim yarar sağlamaz ve enfeksiyon riskini artırır; bu durumda karar bireysel olarak verilir.

Gereksiz fasyotomi de zararsız değildir: kalıcı yara izi, kronik ağrı, enfeksiyon ve işlev kaybı yaratır. Bu nedenle tanı, klinik bulgular ve gerektiğinde basınç ölçümü birlikte değerlendirilerek konulmalıdır.

Korunmada sıkı alçı ve sargıların gevşetilmesi, ekstremitenin kalp düzeyinde tutulması — yükseltilmesi perfüzyon basıncını düşürebileceğinden aşırı elevasyondan kaçınılır —, riskli hastalarda düzenli ve belgelenmiş nörovasküler değerlendirme yer alır. Yüksek riskli yaralanmalarda hastanın ve ekibin bulgular konusunda uyarılması, erken tanının anahtarıdır.

Eş anlamlılar

• Fasya açılması

İlgili terimler

• Kompartman sendromu
• Rabdomiyoliz
• Travma
• Akut ekstremite iskemisi
• Akut böbrek hasarı