Trombotik trombositopenik purpura

Trombotik trombositopenik purpura (İng. thrombotic thrombocytopenic purpura), ADAMTS13 enziminin eksikliğine bağlı olarak küçük damarlarda yaygın trombosit tıkaçları oluşmasıyla giden trombotik mikroanjiyopatidir. Tedavi edilmediğinde ölümcül seyreder.

Etimoloji

Yunanca pıhtı anlamındaki thrombos ile mor renk anlamındaki porphyra sözcüklerinden türetilmiştir; deri altı kanamaların rengini yansıtır.

Klinik bağlam

Hastalığın temelinde, von Willebrand faktörünün olağandışı büyük çok birimlerini parçalayan ADAMTS13 enziminin işlev görmemesi yatar. Parçalanamayan bu iri moleküller, küçük damarlarda trombositleri kendiliğinden bağlayarak tıkaç oluşturur. Sonuçta organlarda iskemi gelişir, trombositler tüketilir ve alyuvarlar bu ağların içinden geçerken parçalanır. Edinsel biçimi, enzime karşı gelişen otoantikorlara bağlıdır ve erişkinlerdeki olguların büyük çoğunluğunu oluşturur; kalıtsal biçim çok daha enderdir ve genellikle çocuklukta ya da gebelikte ortaya çıkar.

Klasik olarak tanımlanan beşli — mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni, nörolojik bulgular, böbrek işlev bozukluğu ve ateş — hastaların yalnızca küçük bir bölümünde tam olarak bulunur. Beşlinin tamamlanmasını beklemek en tehlikeli klinik tuzaktır; açıklanamayan hemolitik anemi ile trombositopeni birlikteliği, aksi kanıtlanana dek bu hastalık olarak kabul edilmelidir. Nörolojik tablo baş ağrısı ve konfüzyondan nöbet, felç ve komaya kadar değişebilir; bulgular dalgalı seyreder.

Laboratuvarda anemi, düşük trombosit sayısı, yüksek laktat dehidrogenaz, düşük haptoglobin ve dolaylı bilirubin artışı görülür. Ayırt edici bulgu, çevre kanı yaymasında şistositlerin görülmesidir. Coombs testinin negatif olması, otoimmün hemolitik anemiden ayırır. Pıhtılaşma testlerinin normal olması ise yaygın damar içi pıhtılaşmasından ayırmada belirleyicidir; bu hastalıkta fibrinojen ve protrombin zamanı korunur. ADAMTS13 etkinliğinin ileri derecede düşük olması tanıyı doğrular, ancak sonucun beklenmesi tedaviyi geciktirmemelidir. Klinik olasılığı öngören puanlama sistemleri, karar vermeye yardımcı olur.

Ayırıcı tanıda hemolitik üremik sendrom, ağır preeklampsi ve HELLP sendromu, malign hipertansiyon, ilaçlara bağlı mikroanjiyopatiler, katastrofik antifosfolipid sendromu ve yaygın kanser yer alır. Böbrek yetmezliğinin ön planda ve ishalin öyküde olması hemolitik üremik sendromu düşündürür.

Tedavinin temeli acil plazma değişimidir; hem otoantikorları uzaklaştırır hem eksik enzimi yerine koyar. Bu uygulama, hastalığın ölüm oranını çok yüksek düzeylerden belirgin biçimde düşüren tek girişimdir ve tanıdan kuşkulanıldığı anda, doğrulama beklenmeden başlatılır. Plazma değişimine ulaşılamıyorsa geçici önlem olarak taze donmuş plazma verilir. Ek olarak kortikosteroid ve otoantikor üretimini baskılayan rituksimab kullanılır; von Willebrand faktörüne bağlanarak trombosit etkileşimini engelleyen kaplasizumab, trombosit sayısının daha hızlı düzelmesini ve alevlenmelerin azalmasını sağlar. Kalıtsal biçimde tedavi, düzenli aralıklarla plazma verilmesi ya da enzim replasmanıdır.

Kritik bir uyarı, trombosit süspansiyonu konusundadır: düşük trombosit sayısına bakılarak yapılan trombosit transfüzyonu, mikrodolaşımdaki tıkanmayı artırarak durumu kötüleştirebilir; yaşamı tehdit eden kanama ya da zorunlu girişim dışında kaçınılır. Bu, hastalığın en sık yapılan hatalarından biridir.

İzlemde trombosit sayısı ve laktat dehidrogenaz düzeyi yanıtın göstergesidir. Hastaların önemli bir bölümünde yıllar içinde yineleme görülür; bu nedenle ADAMTS13 etkinliğinin izlemi ve düşüş saptandığında koruyucu tedavi gündeme gelir.

Eş anlamlılar

• Moschcowitz hastalığı
• TTP

İlgili terimler

• Trombotik mikroanjiyopati
• Hemolitik üremik sendrom
• Trombositopeni
• Plazmaferez
• von Willebrand faktörü