Trombotik mikroanjiyopati
Trombotik mikroanjiyopati (TMA; İng. thrombotic microangiopathy), küçük damarlarda trombosit trombüslerinin oluşmasıyla seyreden, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve organ hasarı üçlüsüyle tanımlanan patolojik tablodur. Birden çok hastalık bu ortak görünümü paylaşır.
Etimoloji
Terim, pıhtı oluşumunu belirten "trombotik" sıfatı ile küçük damar hastalığını anlatan "mikroanjiyopati" (Yun. mikros "küçük" + angeion "damar" + pathos "hastalık") sözcüğünün birleşimidir.
Klinik bağlam
Ortak mekanizma, endotel hasarı ve buna bağlı trombosit etkinleşmesidir. Küçük damarlarda oluşan trombüsler hem organ perfüzyonunu bozar hem de dolaşan eritrositlerin bu ağlara çarparak parçalanmasına yol açar; sonuçta periferik yaymada şistositler (parçalanmış eritrositler) görülür. Laboratuvarda hemolizin göstergeleri — laktat dehidrogenaz yüksekliği, haptoglobin düşüklüğü, indirekt bilirubin artışı ve retikülositoz — ile trombositopeni bir aradadır; Coombs testinin negatif olması, bağışıklık aracılı hemolizden ayırmada belirleyicidir. Önemli bir ayırt edici özellik, pıhtılaşma testlerinin genellikle normal olmasıdır; bu, tabloyu yaygın damar içi pıhtılaşmadan ayırır.[1]
Başlıca alt tipler mekanizmalarına göre ayrılır. Trombotik trombositopenik purpurada, von Willebrand faktörünün büyük multimerlerini parçalayan ADAMTS13 enziminin etkinliği ileri derecede azalmıştır; çoğunlukla enzime karşı gelişen otoantikorlara bağlıdır, seyrek olarak kalıtsaldır. Parçalanamayan büyük multimerler trombositleri yakalayarak yaygın mikrotrombüslere yol açar; nörolojik bulgular ön plandadır. Hemolitik üremik sendromun tipik biçimi, Shiga toksini üreten Escherichia coli enfeksiyonunu izler, çocuklarda sıktır ve böbrek tutulumu baskındır. Kompleman aracılı (atipik) hemolitik üremik sendrom ise alternatif kompleman yolunun düzenlenmesindeki genetik bozukluklardan kaynaklanır. Bunların dışında ilaçlar, gebelik ve HELLP sendromu, malign hipertansiyon, kök hücre nakli, otoimmün hastalıklar ve yaygın malignite ikincil tablolara yol açar.
Klinik tablo, tutulan organa göre değişir: nörolojik bulgular (bilinç bulanıklığı, nöbet, fokal defisit), akut böbrek hasarı, karın ağrısı, kalp tutulumuna bağlı troponin yüksekliği ve ateş görülebilir. Klasik olarak öğretilen beşli — hemoliz, trombositopeni, nörolojik bulgu, böbrek yetmezliği, ateş — olguların azınlığında eksiksiz bulunur ve tanının bu beşliyi beklemesi ölümcül gecikmeye yol açar. Bu nedenle güncel yaklaşım, açıklanamayan hemolitik anemi ve trombositopeni birlikteliğini tek başına yeterli kuşku nedeni saymaktır.
Ayırım klinik açıdan belirleyicidir, çünkü tedavi kökten farklıdır. Trombotik trombositopenik purpura kuşkusunda plazmaferez acil olarak başlatılmalıdır; işlem hem eksik enzimi yerine koyar hem antikorları uzaklaştırır ve tedavi edilmediğinde ölüm oranı çok yüksek olan bu tabloda yaşam kurtarıcıdır. ADAMTS13 düzeyi tanıyı doğrular ancak sonucu beklemeden tedaviye başlanır; klinik olasılığı öngörmek için doğrulanmış skorlama araçları kullanılır. Bağışıklık baskılayıcı tedavi ve hedefe yönelik ajanlar eklenir. Kompleman aracılı biçimde ise plazmaferez yeterli değildir; kompleman yolunu bloke eden tedaviler kullanılır. Shiga toksini ilişkili tabloda tedavi büyük ölçüde destekleyicidir ve antibiyotiklerin toksin salınımını artırarak zarar verebileceği bildirilmiştir.[2]
Trombosit transfüzyonu bu tablolarda özel bir dikkat gerektirir: mikrotrombüslere yakıt sağlayarak tabloyu ağırlaştırabileceğinden, yaşamı tehdit eden kanama dışında kaçınılır. Bu ilke, trombositopeni gördüğünde otomatik transfüzyon alışkanlığının neden tehlikeli olduğunu gösteren en belirgin örneklerden biridir.
Klinik tuzakların başında, tablonun sepsis ya da yaygın damar içi pıhtılaşma sanılarak tanının gecikmesi gelir; pıhtılaşma testlerinin normal olması ayırt edicidir. Bir diğeri, periferik yaymanın istenmemesi ve şistositlerin görülmemesidir; otomatik sayım cihazları bu bulguyu vermez. Ayrıca gebelikte HELLP sendromu ile ayrımın güç olabileceği ve doğumdan sonra düzelmeyen tabloların yeniden değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
Eş anlamlılar
- TMA
- Mikroanjiyopatik hemolitik sendrom