Akut tübüler nekroz
Akut tübüler nekroz (İng. acute tubular necrosis), böbrek tübül hücrelerinin iskemik ya da toksik hasarına bağlı gelişen, akut böbrek hasarının en sık intrensek nedenidir. Kısaltması ATN'dir.
Etimoloji
Adlandırma, hasarın tübül hücrelerinde yerleşmesini ve histolojik olarak hücre ölümüyle seyretmesini belirtir.
Klinik bağlam
Hastalık iki ana mekanizmayla gelişir. İskemik biçimde böbrek kanlanması uzun süre yetersiz kalır; prerenal azotemi zemininde ortaya çıkar ve hipotansiyon, şok, sepsis, büyük cerrahi, kanama ve kardiyopulmoner baypas başlıca nedenlerdir. Toksik biçimde ise tübül hücreleri doğrudan zarar görür; aminoglikozitler, amfoterisin B, sisplatin, kalsinörin inhibitörleri, radyokontrast maddeler, rabdomiyolize bağlı miyoglobin, hemoliz sonrası hemoglobin, ağır metaller ve etilen glikol gibi toksinler sorumludur. Uygulamada iki mekanizma sıklıkla birlikte bulunur; septik hastada hem hipoperfüzyon hem nefrotoksik ilaç kullanımı vardır.[1]
Tübülün proksimal bölümü ve Henle kulpunun kalın çıkan kolu, yüksek enerji gereksinimleri ve görece düşük oksijen sunumu nedeniyle en duyarlı bölgelerdir. Hasarlanan hücreler bazal membrandan ayrılır, lümene dökülür ve silendir oluşturarak tübülü tıkar; buna geri kaçak, enflamasyon ve mikrodolaşım bozukluğu eklenir. Sonuçta glomerüler filtrasyon düşer.
Klinik gidiş üç evrede tanımlanır: başlangıç, sürdürme ve iyileşme. İyileşme evresinde tübül işlevi hücre yenilenmesinden daha geç düzeldiğinden belirgin poliüri görülebilir; bu dönemde sıvı ve elektrolit kayıpları yakından izlenmelidir, aksi halde hipovolemi ve hipokalemi gelişir.
Prerenal azotemiden ayrımı klinik açıdan önemlidir; ilki hacim düzeltilmesiyle hızla geri döner. İdrar incelemesinde ATN'de kahverengi granüler silendirler ve tübül epitel hücreleri görülür; idrar sodyumu ve fraksiyonel sodyum atılımı yüksektir, idrar konsantre edilemez. Prerenal durumda ise idrar sedimenti temizdir, sodyum atılımı düşüktür ve idrar yoğundur. Ancak bu ölçütlerin sınırlılıkları vardır: diüretik kullanımı, kronik böbrek hastalığı ve kontrast nefropatisi ile hemoglobin ile miyoglobin ilişkili hasarda değerler yanıltıcı olabilir. Bu durumlarda fraksiyonel üre atılımı daha güvenilirdir.
Ayırıcı tanıda interstisyel nefrit, glomerülonefritler, trombotik mikroanjiyopati, kolesterol embolisi ve postrenal tıkanıklık yer alır. Steril piyüri ve beyaz küre silendirleri interstisyel nefriti, dismorfik eritrositler ve eritrosit silendirleri glomerüler hastalığı düşündürür. Ultrasonografi ile tıkanıklığın dışlanması ilk adımlardandır.
Tedavi büyük ölçüde destekleyicidir; hasarı geri çeviren özgül bir tedavi bulunmamaktadır. Temel ilkeler hemodinamik dengenin sağlanması, yeterli perfüzyon basıncının korunması, nefrotoksik ilaçların kesilmesi ya da dozlarının böbrek işlevine göre ayarlanması, hacim durumunun dikkatle yönetilmesi, elektrolit ve asit-baz bozukluklarının düzeltilmesidir. Diüretiklerin böbrek işlevini iyileştirmediği, yalnızca hacim yönetimi amacıyla kullanılabileceği gösterilmiştir; düşük doz dopaminin yararsız olduğu açıkça ortaya konmuştur ve önerilmez.[2]
Renal replasman tedavisi endikasyonları dirençli hacim yüklenmesi, tedaviye yanıtsız hiperkalemi, ağır metabolik asidoz, üremik komplikasyonlar ve bazı zehirlenmelerdir. Kanıtlar, belirtiler ortaya çıkmadan yalnızca laboratuvar değerlerine dayanarak erken başlamanın üstünlük sağlamadığını göstermektedir; karar klinik gidişe göre verilir.
Korunma en etkili yaklaşımdır: yüksek riskli hastada hacim durumunun korunması, hipotansiyondan kaçınılması, nefrotoksik ilaçların gereksiz kullanımının önlenmesi, kontrast maddenin gerektiğinde ve en düşük hacimde kullanılması, ilaç düzeylerinin izlenmesi. Rabdomiyolizde erken ve yeterli sıvı tedavisi hasarı önlemede belirleyicidir.
Prognoz altta yatan nedene ve eşlik eden organ yetmezliklerine bağlıdır. Böbrek işlevi birçok hastada haftalar içinde düzelir; ancak akut hasar geçiren hastaların uzun dönemde kronik böbrek hastalığı geliştirme riski yüksektir. Bu nedenle taburculuk sonrası izlem, sıklıkla ihmal edilen ancak önemli bir adımdır.
Eş anlamlılar
- ATN
- Akut tübüler hasar
İlgili terimler
- Akut böbrek hasarı
- Renal replasman tedavisi
- Rabdomiyoliz
- İnterstisyel nefrit
- Kronik böbrek hastalığı