Atriyoventriküler blok
Atriyoventriküler blok (AV blok; İng. atrioventricular block), atriyumlardan ventriküllere olan elektriksel iletinin gecikmesi ya da kesintiye uğramasıdır. Ağırlığına göre üç dereceye ayrılır ve tedavi kararı büyük ölçüde bloğun düzeyine dayanır.
Etimoloji
Ad, iletinin engellendiği yolu belirtir: atriyum ile ventrikül arasındaki bağlantı. İkinci derece bloğun iki tipini adlandıran Mobitz ve Wenckebach terimleri, tabloları tanımlayan hekimlerin adlarından gelir.
Klinik bağlam
İletim sisteminde blok, atriyoventriküler düğüm düzeyinde ya da His demeti ve dalları düzeyinde olabilir; bu ayrım prognozu belirler. Düğüm düzeyindeki bloklar genellikle vagal etkilere ve ilaçlara duyarlıdır, atropine yanıt verir ve seyri iyi huyludur. His-Purkinje düzeyindeki bloklar ise ilerleyicidir, kaçış ritimleri yavaş ve güvenilmezdir, ani tam bloğa dönüşerek senkop ve ölüme yol açabilir; bu grupta kalıcı kalp pili endikasyonu güçlüdür.[1]
Birinci derece blokta her atriyal uyarı ventriküle iletilir ancak PR aralığı uzamıştır; genellikle belirtisizdir. İkinci derece blokta bazı uyarılar iletilmez ve iki tip ayırt edilir. Mobitz tip I (Wenckebach) örüntüsünde PR aralığı atımdan atıma uzayarak bir uyarı düşer; blok neredeyse her zaman düğüm düzeyindedir ve seyri iyi huyludur, sporcularda ve uyku sırasında görülebilir. Mobitz tip II'de ise PR aralığı sabitken beklenmedik biçimde bir uyarı iletilmez; blok His-Purkinje düzeyindedir, tam bloğa ilerleme riski yüksektir ve belirti olmasa bile kalıcı pil gerektirir. 2:1 iletimde iki tipin ayrımı elektrokardiyografiyle her zaman yapılamaz; eşlik eden dal bloğu varlığı ve egzersizle ya da atropinle iletinin nasıl değiştiği ayrım için kullanılır — düğüm düzeyindeki blok egzersizle düzelirken, His-Purkinje bloğu ağırlaşır.
Üçüncü derece (tam) blokta atriyum ile ventrikül arasında hiçbir ileti yoktur; iki odak birbirinden bağımsız çalışır ve elektrokardiyografide P dalgaları ile QRS kompleksleri ilişkisiz görünür. Ventrikül hızını, bloğun altında devreye giren kaçış odağı belirler: düğüm altındaki bir odak dar QRS'li ve göreli olarak hızlıyken, daha aşağıdaki odaklar geniş QRS'li, yavaş ve güvenilmezdir.
Nedenler edinsel ve doğumsal olarak ayrılır. En sık neden, iletim sisteminin yaşa bağlı ilerleyici dejenerasyonudur. Akut miyokart infarktüsü — özellikle alt duvar tutulumunda — bloğa yol açabilir; bu tabloda blok sıklıkla düğüm düzeyindedir ve geçicidir. Diğer nedenler arasında ilaçlar (beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, digoksin, bazı antiaritmikler), hiperkalemi, hipotiroidi, enfeksiyonlar — Lyme hastalığı ve infektif endokardite bağlı kök apseleri —, infiltratif hastalıklar, kalp cerrahisi ve kateter girişimleri sayılır. Yenidoğanda doğumsal tam blok, annedeki otoantikorlarla ilişkilidir.
Klinik tablo, ventrikül hızına ve kişinin kardiyak rezervine bağlıdır: belirtisiz seyredebileceği gibi halsizlik, efor kapasitesinde azalma, baş dönmesi, senkop ve kalp yetmezliği bulgularıyla ortaya çıkabilir. Yavaş ventrikül hızının yol açtığı duraklamalar, torsades de pointes için de zemin hazırlar.
Yönetimde ilk adım geri döndürülebilir nedenlerin araştırılmasıdır; ilaçların kesilmesi, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve iskeminin tedavisiyle blok gerileyebilir. Belirti veren ya da hemodinamik bozulma yaratan blokta atropin denenir — ancak yalnızca düğüm düzeyindeki bloklarda etkilidir ve His-Purkinje bloğunda durumu ağırlaştırabilir. Yanıt alınamadığında geçici kalp pili devreye girer; transkütan uyarım en hızlı seçenektir, transvenöz uyarım daha güvenilirdir. Kalıcı çözüm gerektiren olgularda kalıcı pil yerleştirilir; sağ ventrikül uyarımının uzun dönemde kalp işlevini bozabileceği göz önüne alınarak, seçilmiş hastalarda iletim sistemi uyarımı gibi alternatif teknikler tercih edilebilir.[2]
Klinik tuzakların başında, Mobitz tip I ile tip II'nin ayırt edilmemesi gelir; ikisinin prognozu ve tedavisi kökten farklıdır. Bir diğeri, geniş QRS'li yavaş kaçış ritmine güvenilerek pil hazırlığı yapılmamasıdır; bu odaklar aniden durabilir.
Eş anlamlılar
- AV blok
- Kalp bloğu