Ezilme sendromu
Ezilme sendromu (İng. crush syndrome), uzun süreli bası altında kalan kas kütlesinin serbest bırakılmasının ardından ortaya çıkan sistemik tablodur. Rabdomiyoliz, hiperkalemi ve akut böbrek hasarı ile seyreder; deprem gibi kitlesel olaylarda başlıca ölüm nedenlerindendir.
Etimoloji
Türkçe adlandırma, mekanizmayı doğrudan belirtir. Tablo, İkinci Dünya Savaşı sırasında Londra bombardımanında enkaz altından çıkarılan hastaları tanımlayan Eric Bywaters'ın çalışmalarıyla tanınmış ve bir dönem "Bywaters sendromu" olarak da anılmıştır.
Klinik bağlam
Sürecin iki evresi vardır ve klinik yönetimin can alıcı noktası bu ayrımdır. Bası sürerken kas dokusunda iskemi gelişir, hücre içi enerji tükenir ve zar bütünlüğü bozulur; ancak dolaşım kesik olduğu için hücre içeriği sistemik dolaşıma karışamaz. Asıl tehlike, bası kalktığı anda başlar: yeniden akım sağlandığında hücre içindeki potasyum, fosfat, miyoglobin, kreatin kinaz ve organik asitler bir anda dolaşıma boşalır. Eş zamanlı olarak hasarlı kasa büyük hacimde sıvı kaçar; bu üçüncü boşluk kaybı, ağır hipovolemi ve şoka yol açar.[1]
Böbrek hasarının mekanizması çok bileşenlidir: hipovolemiye bağlı perfüzyon azalması, miyoglobinin tübüllerde çökerek tıkanma yaratması, doğrudan tübül toksisitesi ve renal vazokonstriksiyon birlikte etki eder. Asidik idrar, miyoglobinin çökmesini kolaylaştırır. Kardiyak açıdan asıl tehdit hiperkalemidir; hızla yükselen potasyum, asidoz ve hipokalsemi ile birleştiğinde ölümcül aritmilere ve arreste yol açar.
Yönetimin en önemli ilkesi, sıvı tedavisinin hasta enkaz altından çıkarılmadan önce başlatılmasıdır. Mümkünse ekstremite serbest bırakılmadan damar yolu açılır ve agresif kristalloid infüzyonu başlatılır; bu uygulama, reperfüzyon anındaki ani potasyum yükünü seyreltir ve böbrek perfüzyonunu korur. Sıvı gereksinimi çok yüksektir ve idrar çıkışı hedefine göre sürdürülür; ancak yaşlı, kalp yetmezliği olan ve anürik hale gelmiş hastalarda hacim yüklenmesi riski nedeniyle izlem gerekir. Potasyum içeren sıvılardan kaçınılır.
Hiperkalemi yönetimi, sahada bile öncelikli bir konudur: kalsiyum uygulaması zar etkisini dengeler, insülin-dekstroz ve beta-2 agonistler potasyumu hücre içine kaydırır, kesin uzaklaştırma ise renal replasman tedavisi ile sağlanır. Elektrokardiyografi izlemi sürdürülür; sivri T dalgaları, QRS genişlemesi ve P dalgasının silinmesi ilerleyen tehlikeyi gösterir.[2]
İdrarın alkalileştirilmesi ve mannitol kullanımı geleneksel olarak önerilmişse de, bu uygulamaların yararı kanıtlarla güçlü biçimde desteklenmemiştir; alkalileştirme hipokalsemiyi ağırlaştırabilir, mannitol ise hacim durumu düzeltilmeden verildiğinde zararlı olabilir. Bu nedenle güncel yaklaşımın temeli, erken ve yeterli sıvı tedavisi olarak kalır.
Ekstremitenin kendisi de ayrı bir sorun kaynağıdır: ödem, fasya ile çevrili bölmede basıncı artırarak kompartman sendromu yaratabilir. Ancak fasyotomi kararı dikkatle verilmelidir; ölü kas dokusunun açılması enfeksiyon riskini belirgin biçimde artırır ve kitlesel olay koşullarında sonuçları kötüleştirebilir. Bu nedenle girişim, canlı doku bulunan ve basıncın ölçümle doğrulandığı olgularla sınırlandırılır.
Kitlesel olaylarda tablonun bir başka boyutu lojistiktir: çok sayıda hastanın eş zamanlı olarak diyaliz gereksinimi doğması, bölgesel kapasiteyi aşabilir. Bu nedenle afet planlamasında renal replasman kaynaklarının önceden değerlendirilmesi ve hastaların uygun merkezlere dağıtılması, tıbbi yönetimin ayrılmaz parçasıdır.
Klinik tuzakların başında, enkazdan çıkarılan hastanın ilk bakışta iyi görünmesine güvenilmesi gelir; tablonun ağırlaşması reperfüzyondan sonraki dakikalar-saatler içinde gerçekleşir. Bir diğeri, idrar renginin koyu olmasının hematüri sanılarak miyoglobinürinin atlanmasıdır; idrarda kan testinin pozitif olmasına karşın mikroskopide eritrosit görülmemesi ayırt edicidir.
Eş anlamlılar
- Crush sendromu
- Bywaters sendromu