Kalp nakli

Kalp nakli (İng. heart transplantation), ileri evre kalp yetersizliğinde hastalıklı kalbin çıkarılıp uygun bir vericiden alınan kalbin yerleştirilmesidir. Tıbbi ve cihaz tedavilerine yanıt vermeyen hastalarda kesin tedavi seçeneğidir.

Etimoloji

Nakil karşılığı kullanılan transplantasyon, Latince transplantare (bir yerden başka bir yere dikmek) eyleminden gelir.

Klinik bağlam

İlk başarılı insan kalp nakli 1967 yılında gerçekleştirilmiştir; bağışıklık baskılayıcı tedavilerin gelişmesiyle sonuçlar belirgin biçimde iyileşmiş ve yöntem yerleşik bir tedavi hâline gelmiştir. Günümüzde temel kısıtlayıcı etken, verici organ sayısının gereksinimin çok altında kalmasıdır.

Aday seçimi ayrıntılı bir değerlendirmeye dayanır. Başlıca endikasyonlar ileri evre iskemik ve dilate kardiyomiyopati, düzeltilemeyen doğuştan kalp hastalıkları, restriktif kardiyomiyopati ve dirençli ventriküler aritmilerdir. Değerlendirmede egzersiz kapasitesi, sağ kalp kateterizasyonuyla ölçülen pulmoner damar direnci, böbrek ve karaciğer işlevleri, enfeksiyon taraması, tümör öyküsü ve psikososyal destek incelenir. Geri döndürülemez pulmoner hipertansiyon, verici kalbin sağ ventrikülünün yüksek dirence dayanamaması nedeniyle önemli bir engeldir; bu nedenle ameliyat öncesi ölçüm zorunludur.

Bekleme döneminde hastalar tıbbi tedavi, aritmi yönetimi ve gerektiğinde mekanik dolaşım desteğiyle izlenir; sol ventrikül destek cihazları hem nakle köprü hem de nakil adayı olmayan hastalarda kalıcı tedavi olarak kullanılır.

Ameliyat sonrası dönemin belirleyici sorunu rejeksiyondur. Hiperakut rejeksiyon önceden var olan antikorlara bağlıdır ve uygun eşleştirmeyle büyük ölçüde önlenir. Akut hücresel rejeksiyon ilk aylarda sıktır; belirti vermeden ilerleyebildiğinden düzenli aralıklarla yapılan endomiyokardiyal biyopsi ile izlenir, son yıllarda kan temelli gen ekspresyon testleri ve dolaşan verici DNA ölçümü biyopsi gereksinimini azaltmaktadır. Antikor aracılı rejeksiyon ayrı bir tablodur ve plazmaferez ile bağışıklık tedavilerini gerektirir.

İmmünosüpresyon genellikle üçlü rejimle sürdürülür: kalsinörin inhibitörü, antiproliferatif ajan ve kortikosteroid. Bu tedavi enfeksiyon riskini artırır; erken dönemde bakteriyel ve hastane kökenli enfeksiyonlar, orta dönemde sitomegalovirüs ve Pneumocystis pnömonisi, geç dönemde kapsüllü bakteriler öne çıkar. Bu nedenle profilaksi, aşılama ve titiz izlem bakımın parçasıdır. Uzun dönemde deri kanserleri ve lenfoproliferatif hastalıklar açısından tarama gerekir.

Nakledilen kalbin özgün fizyolojisi klinik yönetimi değiştirir. Organ denerve olduğundan sinirsel denetim yoktur: istirahat kalp hızı yüksektir, egzersize yanıt gecikir ve dolaşan katekolaminlere bağımlıdır. Bu nedenle atropin bu hastalarda etkisizdir; bradikardide doğrudan etkili beta agonistler ve gerektiğinde geçici pil kullanılır. Ayrıca miyokard iskemisi ağrı yaratmayabilir; sessiz iskemi sıktır ve bu, düzenli görüntüleme ile izlemenin gerekçesidir.

Uzun dönemin başlıca kısıtlayıcı sorunu kardiyak allogreft vaskülopatisidir: koroner damarlarda yaygın ve eşdeğer daralmayla seyreden, klasik aterosklerozdan farklı bir süreçtir. Belirti vermediğinden düzenli koroner değerlendirme yapılır. Diğer geç sorunlar böbrek işlev bozukluğu — büyük ölçüde kalsinörin inhibitörlerine bağlı —, hipertansiyon, dislipidemi, diabetes mellitus ve kemik kaybıdır.

Anestezi ve yoğun bakım açısından birkaç ilke öne çıkar: sıkı asepsi, ışınlanmış kan ürünü kullanımı, denerve kalbin ilaç yanıtlarının farklılığı, ön yüke bağımlılığın belirginliği ve bağışıklık baskılayıcı tedavinin kesintiye uğramaması. Bu hastalarda ateş ve enfeksiyon bulguları silik olabilir; kötüleşen hastada hem enfeksiyon hem rejeksiyon birlikte değerlendirilmelidir.

Organ bağışının artırılması ve verici havuzunun genişletilmesi — dolaşım ölümü sonrası bağış ve organ koruma sistemleri — alanın öncelikli gündemidir.

Eş anlamlılar

• Kardiyak transplantasyon

İlgili terimler

• Kalp yetersizliği
• İmmünosüpresyon
• Organ nakli
• Pulmoner hipertansiyon
• Mekanik dolaşım desteği