Kolinerjik kriz

Kolinerjik kriz (İng. cholinergic crisis), asetilkolinin aşırı birikmesi sonucu muskarinik ve nikotinik reseptörlerin aşırı uyarılmasıyla gelişen, solunum yetmezliğine yol açabilen acil tablodur.

Etimoloji

Asetilkolin aracılı iletiyi belirten "kolinerjik" nitelemesi ile ani kötüleşmeyi anlatan "kriz" sözcüğünden oluşur.

Klinik bağlam

Tablo, asetilkolinesteraz enziminin engellenmesiyle ortaya çıkar; enzim çalışmadığında asetilkolin sinaptik aralıkta birikir ve reseptörleri sürekli uyarır. Başlıca nedenler organofosfat ve karbamat içeren tarım ilaçlarıyla zehirlenme, sinir ajanlarına maruziyet ve miyastenia gravis tedavisinde kullanılan asetilkolinesteraz inhibitörlerinin aşırı dozudur. Ülkemizde tarımsal maruziyet ve kasıtlı alım önemli nedenlerdir.

Bulgular iki reseptör grubunu yansıtır. Muskarinik etkiler salgı artışı ve düz kas kasılmasıyla kendini gösterir: bol tükürük ve bronş salgısı, gözyaşı, terleme, bulantı, kusma, ishal, idrar kaçırma, gözbebeğinde daralma, bradikardi ve bronkospazm. Nikotinik etkiler ise kas seğirmeleri, fasikülasyonlar, güçsüzlük ve ilerleyen aşamada felçtir. Merkezî etkiler huzursuzluk, konfüzyon, nöbet ve komaya yol açar.

Ölüm nedeni çoğunlukla solunumdur ve üç düzenek birlikte rol oynar: havayollarının aşırı salgıyla dolması, bronkospazm ve solunum kaslarının felç olması. Bu nedenle önceliğin havayolu ve solunum desteği olduğu, ilaç tedavisinin bunu izlediği unutulmamalıdır.

Klinik açıdan en önemli ayrım, miyastenia gravisli hastada gelişen güçsüzlüğün miyastenik krize mi yoksa kolinerjik krize mi bağlı olduğudur; çünkü birinde ilaç artırılır, diğerinde kesilir. Aşırı salgı, karın krampları, ishal, kas seğirmeleri ve dar gözbebeği kolinerjik krizi düşündürür. Ancak ayrım her zaman kolay değildir; kuşkulu durumlarda en güvenli yaklaşım, kolinerjik ilacın kesilmesi ve hastanın solunum desteğiyle izlenmesidir.

Organofosfat zehirlenmesinde tedavinin iki temel bileşeni vardır. Atropin, muskarinik etkileri geri çevirir; asıl hedef kalp hızı ya da gözbebeği değil, bronş salgılarının kurutulması ve solunumun rahatlamasıdır. Doz, bulguların gerilemesine göre artırılarak titre edilir; sabit doz uygulaması yetersiz kalır ve gerekli toplam doz çok yüksek olabilir. Bu ilkenin bilinmemesi, yetersiz tedavinin en sık nedenidir. Atropin nikotinik etkilere — kas güçsüzlüğüne — etkisizdir; bu nedenle hastanın solunum kasları açısından ayrıca izlenmesi gerekir.

İkinci bileşen pralidoksim gibi oksim türevleridir; enzimin yeniden etkinleşmesini sağlar ve nikotinik bulgulara etkilidir. Etkinliği için erken uygulanması önemlidir; zamanla enzim geri dönüşsüz biçimde bağlanır — yaşlanma olarak adlandırılan bu süreç sonrasında ilaç etkisiz kalır. Nöbetler benzodiazepinlerle tedavi edilir.

Dekontaminasyon ihmal edilmemelidir: giysiler çıkarılmalı, deri bol suyla yıkanmalıdır. Sağlık çalışanları koruyucu ekipman kullanmalıdır; aksi hâlde ikincil maruziyet gelişebilir.

Anestezi açısından kritik bir nokta, süksinilkolinin bu hastalarda kullanılmamasıdır; plazma kolinesteraz enzimi baskılandığından etki çok uzar. Ayrıca bazı organofosfatlarda, akut dönem geçtikten sonra günler içinde ortaya çıkan ara sendrom görülebilir: solunum ve gövdeye yakın kas güçsüzlüğü yineler ve yeniden ventilasyon gerektirir. Bu geç kötüleşmenin bilinmemesi, erken taburculuk sonrası ölümlere yol açar. Haftalar sonra ise gecikmiş polinöropati gelişebilir.

Eş anlamlılar

• Organofosfat zehirlenmesi

İlgili terimler

• Asetilkolin
• Miyastenia gravis
• Parasempatik sinir sistemi
• Solunum yetersizliği
• Kas gevşetici