Nöroprognostikasyon
Nöroprognostikasyon (İng. neuroprognostication), ağır beyin hasarı sonrasında nörolojik iyileşme olasılığının değerlendirilmesi sürecidir. En sık kardiyak arrest sonrası dönemde kullanılır ve yaşam desteğine ilişkin kararları doğrudan etkiler.
Etimoloji
Ad, sinir sistemini belirten nöro- ön eki ile gidişin öngörülmesini anlatan "prognostikasyon" sözcüğünün birleşimidir.
Klinik bağlam
Sürecin en önemli kavramsal sorunu, kendi kendini doğrulayan yanılgıdır. Kötü prognoz öngörüsüyle yaşam desteği sınırlandırıldığında hasta kaybedilir; bu sonuç, kullanılan ölçütün "doğru" olduğu izlenimini yaratır. Bu döngü, alandaki birçok eski çalışmanın güvenilirliğini sınırlamıştır ve güncel yaklaşımın temkinli olmasının başlıca nedenidir. Bu nedenle günümüzde vurgulanan ilke, kötü sonuç öngörüsünün yüksek özgüllükle ve yalancı pozitif oranı çok düşük tutularak yapılmasıdır — yani "iyileşebilecek bir hastayı kötü diye sınıflandırmama" önceliği.[1]
Değerlendirmenin ön koşulu, karıştırıcı etkenlerin ortadan kalkmasıdır. Sedatif ve analjezik ilaçların etkisi tümüyle geçmiş olmalı, rezidüel nöromüsküler blok dışlanmalı, hipotermi düzeltilmiş, ağır metabolik bozukluklar, hipotansiyon ve nöbet etkinliği giderilmiş olmalıdır. Hedefe yönelik sıcaklık yönetimi uygulanan ve organ yetmezliği bulunan hastalarda ilaç metabolizması yavaşladığından, bu bekleme süresi uzayabilir. Bu nedenle kılavuzlar, değerlendirmenin arrest sonrası belirli bir süre — genellikle en az 72 saat ve karıştırıcılar giderildikten sonra — beklenerek yapılmasını önerir.
İkinci temel ilke, çok yöntemli değerlendirmedir: hiçbir bulgu tek başına karar gerekçesi yapılmaz. Birbirinden bağımsız ve tutarlı bulguların bir araya gelmesi aranır. Kullanılan bileşenler arasında klinik muayene — özellikle pupil ışık yanıtı, kornea refleksi ve motor yanıt —, elektroensefalografi örüntüleri, somatosensoriyel uyarılmış potansiyellerin iki taraflı yokluğu, nöron hasarını gösteren biyobelirteçler ve beyin görüntülemesinde yaygın hipoksik-iskemik hasar bulguları sayılır. Arrest sonrası erken dönemde görülen miyoklonik hareketler tek başına kötü gidiş göstergesi değildir; bazı hastalarda tam iyileşme bildirilmiştir — bu, tarihsel olarak yanlış yorumlanmış bir bulgudur.[2]
Kavram, kardiyak arrest dışında da geçerlidir. Travmatik beyin hasarı, hemorajik inme, büyük iskemik inme ve hipoksik hasarın diğer nedenlerinde de benzer ilkeler uygulanır; ancak her tablonun kendi iyileşme zaman çizelgesi vardır ve travmatik hasarda iyileşme çok daha uzun sürebilir. Bu nedenle erken dönemde verilen kesin yargılardan kaçınılması, bu grupta özellikle vurgulanır. Aynı ilke minimal bilinç durumu için de geçerlidir: davranışsal olarak yanıtsız görünen hastaların bir bölümünde örtük farkındalık gösterilmiştir.
Sürecin iletişim boyutu, teknik boyutu kadar önemlidir. Ailelerle yapılan görüşmelerde belirsizliğin açıkça paylaşılması, olasılıkların aralık olarak sunulması ve hastanın daha önce belirttiği değerlerin merkeze alınması önerilir. Kararların tek bir hekim yerine çok disiplinli değerlendirmeyle verilmesi ve gerektiğinde ikinci görüş alınması, yanlılığı azaltır.
Klinik tuzakların başında, prognoz konuşmasının çok erken yapılması gelir; ilk 24-48 saatte verilen yargılar güvenilir değildir ve tedavi yoğunluğunu düşürerek sonucu belirleyebilir. Bir diğeri, tek bir bulguya — örneğin görüntülemede yaygın ödem ya da tek bir belirteç yüksekliğine — dayanarak karar verilmesidir. Ayrıca sedasyon altındaki hastada yapılan muayenenin kalıcı hasar olarak yorumlanması, en sık ve en önlenebilir hatadır.
Eş anlamlılar
- Nörolojik prognoz değerlendirmesi
İlgili terimler
- Spontan dolaşımın geri dönüşü
- Beyin ölümü
- Minimal bilinç durumu
- Elektroensefalografi
- Uyarılmış potansiyel