Pitoz
Pitoz (İng. ptosis; Yun. ptosis "düşme"), üst göz kapağının normalden aşağıda konumlanmasıdır. Tek başına kozmetik bir sorun olabileceği gibi, ciddi nörolojik hastalıkların ilk bulgusu da olabilir.
Etimoloji
Yunanca düşme anlamındaki ptosis sözcüğünden gelir.
Klinik bağlam
Üst göz kapağının kaldırılması iki kasla sağlanır: okülomotor sinirin uyardığı levator palpebrae superioris ve sempatik sinir sisteminin uyardığı Müller kası. Bu ikili innervasyon, pitozun ayırıcı tanısının temelini oluşturur; levator tutulumunda kapak düşüklüğü belirginken, sempatik tutulumda daha hafiftir.[1]
Nedenler mekanizmaya göre gruplandırılır. Aponörotik pitoz en sık biçimdir; yaşlanmayla levator kasının tendonunun gevşemesine bağlıdır, iki taraflı ve yavaş ilerleyicidir. Kontakt lens kullanımı, göz cerrahisi ve yineleyen göz kapağı ödemi bu süreci hızlandırır. Nörojenik pitozda sinir tutulumu vardır: okülomotor sinir felcinde belirgin kapak düşüklüğü, gözün dışa-aşağı kayması ve sıklıkla pupil genişlemesi görülür; Horner sendromunda ise hafif pitoz, pupil daralması ve aynı yarımda terleme azalması bulunur. Miyojenik pitoz kas hastalıklarına — miyotonik distrofi, okülofarengeal distrofi, mitokondriyal miyopatiler — bağlıdır. Nöromusküler kavşak hastalıklarında, özellikle miyastenia graviste pitoz gün içinde değişkenlik gösterir, yorgunlukla artar ve dinlenmeyle düzelir. Mekanik pitoz kapak kitleleri, ödem ve skarlara bağlıdır; travmatik pitoz ise doğrudan yaralanma ya da cerrahi sonrası gelişir.
Değerlendirmede birkaç soru ayırıcı tanıyı hızla daraltır: başlangıç ani mı yavaş mı, tek taraflı mı çift taraflı mı, gün içinde değişiyor mu, eşlik eden çift görme, pupil değişikliği, yutma-konuşma güçlüğü ya da genel kas güçsüzlüğü var mı. Eski fotoğrafların incelenmesi, tablonun ne kadar eski olduğunu gösteren pratik bir yoldur.
Acil değerlendirme gerektiren durumlar açıkça tanımlanmıştır. Ani başlayan, pupil genişlemesinin eşlik ettiği okülomotor felç, posterior kominikan arter anevrizması açısından acil damar görüntülemesi gerektirir; anevrizmanın yırtılmadan önce tanınması yaşam kurtarıcıdır. Ani gelişen Horner sendromu, özellikle boyun-yüz ağrısı eşlik ediyorsa, karotis diseksiyonu düşündürür ve acil görüntüleme gerekir. Ani pitozla birlikte solunum güçlüğü, yutma bozukluğu ya da yaygın güçsüzlük varsa miyastenik kriz, botulizm ve Guillain-Barré sendromunun Miller Fisher varyantı akla gelmelidir. Ayrıca akciğer tepesindeki tümörler — Pancoast tümörü — sempatik zinciri tutarak Horner sendromuna yol açar; sigara öyküsü olan hastada bu olasılık araştırılmalıdır.[2]
Tanısal incelemeler klinik kuşkuya göre seçilir: kraniyal ve orbital görüntüleme, damar incelemeleri, asetilkolin reseptör antikorları, elektrofizyolojik testler, tiroit işlev testleri ve kas hastalığı kuşkusunda ileri incelemeler. Miyastenia gravis kuşkusunda buz testi ve dinlenme testi yatak başında uygulanabilen basit yardımcı yöntemlerdir.
Tedavi nedene yöneliktir. Aponörotik pitozda görme alanını kısıtlayan ya da rahatsızlık veren olgularda cerrahi düzeltme uygulanır; teknik seçimi levator işlevinin derecesine göre yapılır. Miyastenia gravis, tiroit hastalığı ve enflamatuvar nedenlerde altta yatan hastalığın tedavisiyle pitoz gerileyebilir; bu nedenle cerrahi, tablo dengelenmeden planlanmaz. Nörojenik nedenlerde önce yaşamı tehdit eden patolojiler dışlanır ve tedavi edilir. Çocukluk çağındaki doğuştan pitozda, görme aksını kapatarak ambliyopiye yol açma riski nedeniyle erken değerlendirme gerekir.
Anestezi ve yoğun bakım açısından pitoz, altta yatan nöromusküler hastalığın habercisi olabileceği için önemlidir; miyastenia gravis tanısı bilinmeyen hastada kas gevşetici duyarlılığının artması ve ameliyat sonrası uzamış solunum yetersizliği görülebilir. Bu nedenle ameliyat öncesi değerlendirmede gün içinde değişen kapak düşüklüğü, çift görme ve yorulmakla artan güçsüzlük sorgulanmalıdır.
Eş anlamlılar
- Göz kapağı düşüklüğü
- Blefaropitoz