Venöz tromboemboli
Venöz tromboemboli (İng. venous thromboembolism), derin venlerde pıhtı oluşumu ve bu pıhtının akciğer damar yatağına göç etmesini kapsayan hastalık grubudur. Derin ven trombozu ile pulmoner emboliyi tek bir sürecin iki görünümü olarak ele alır. Kısaltması VTE'dir.
Etimoloji
Yunanca thrombos (pıhtı) ve embolos (tıkaç) sözcüklerinden türetilmiştir; Latince vena (toplardamar) tutulan damar yatağını belirtir.
Klinik bağlam
Patogenezin klasik çerçevesi Virchow üçlüsüdür: kan akımının yavaşlaması, damar duvarı hasarı ve kanın pıhtılaşmaya yatkınlığı. Bu üç etkenin bir araya gelmesi, pıhtının çoğunlukla bacak derin venlerinde ya da pelvik venlerde oluşmasına yol açar; koparak sağ kalp yoluyla akciğer arterlerine ulaşması pulmoner emboliyi doğurur.[1]
Risk etkenleri geçici ve kalıcı olarak ayrılır; bu ayrım tedavi süresini belirlediği için tanısal sürecin en önemli parçalarındandır. Geçici etkenler arasında büyük cerrahi girişimler — özellikle ortopedik —, travma, hareketsizlik, uzun yolculuk, alçılama, gebelik ve doğum sonrası dönem, östrojen içeren ilaçlar ve akut hastalık nedeniyle yatış bulunur. Kalıcı etkenler ise kanser, kalıtsal trombofililer — Faktör V Leiden, protrombin gen değişikliği, antitrombin, protein C ve protein S eksikliği —, antifosfolipid sendromu, kronik enflamatuvar hastalıklar, obezite ve ileri yaştır. Kanser hem tromboz riskini artırır hem tedaviyi güçleştirir; açıklanamayan tromboz, altta yatan kötü huylu hastalığın ilk belirtisi olabilir.
Klinik tablo tutulan bölgeye göre değişir. Derin ven trombozunda bacakta tek taraflı şişlik, ağrı, ısı artışı ve renk değişikliği görülür; ancak bulgular özgül değildir ve olguların önemli bölümü sessiz seyreder. Pulmoner embolide ani başlayan nefes darlığı, plöretik göğüs ağrısı, taşikardi, hemoptizi ve senkop öne çıkar; ağır olgularda sağ ventrikül yetersizliği ve şok gelişir. Yatan hastada açıklanamayan taşikardi ve oksijen gereksinimindeki artış, en sık atlanan uyarı bulgularıdır.
Tanı, klinik olasılığın önceden belirlenmesiyle başlar; bu amaçla doğrulanmış puanlama sistemleri — Wells skoru ve Cenevre skoru — kullanılır. Düşük olasılıklı hastada D-dimer düzeyinin normal olması hastalığı büyük ölçüde dışlar; testin yüksek negatif öngörü değeri vardır ancak enfeksiyon, gebelik, cerrahi ve ileri yaşta yükseldiğinden pozitifliği tanı koydurmaz. Yaşa göre ayarlanmış eşik değerlerin gereksiz görüntülemeyi azalttığı gösterilmiştir. Derin ven trombozunda tanı, kompresyon ultrasonografisiyle; pulmoner embolide BT pulmoner anjiyografiyle konur. Böbrek yetersizliği ve gebelik gibi durumlarda ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yeğlenir. Ekokardiyografi, sağ ventrikül işlev bozukluğunu göstererek risk sınıflamasına katkı sağlar.[2]
Tedavinin temeli antikoagülasyondur. Günümüzde çoğu hastada doğrudan etkili oral antikoagülanlar ilk seçenektir; K vitamini antagonistleri antifosfolipid sendromu ve mekanik kapak gibi belirli durumlarda, düşük molekül ağırlıklı heparin ise gebelik ve seçilmiş kanser hastalarında yerini korur. Hemodinamik olarak dengesiz — yüksek riskli — pulmoner emboli olgularında sistemik tromboliz uygulanır; kanama riski yüksek hastalarda kateter yönelimli yöntemler ve cerrahi embolektomi seçenektir. Orta riskli hastalarda rutin tromboliz önerilmez, yakın izlemle kötüleşme durumunda kurtarma tedavisi planlanır. Vena kava filtresi, yalnızca antikoagülasyonun kesin biçimde uygulanamadığı durumlarda düşünülür ve engel kalktığında çıkarılmalıdır.
Tedavi süresi, olayın geçici bir etkene bağlı olup olmadığına göre belirlenir: belirgin geçici risk etkeninden sonra sınırlı süre, nedeni açıklanamayan ya da kalıcı risk taşıyan hastada uzatılmış tedavi gündeme gelir. Uzatılmış tedavi kararında kanama riski ve hastanın tercihi birlikte değerlendirilir.
Korunma, hastanede yatan hastalarda en etkili girişimlerdendir. Risk değerlendirmesine dayalı olarak farmakolojik profilaksi, kanama riski yüksek hastalarda ise mekanik yöntemler uygulanır; erken mobilizasyon her hastada desteklenir. Profilaksinin gereksiz biçimde atlanması ya da tersine, düşük riskli hastada gereksiz uygulanması sık görülen sorunlardır.
Uzun dönemde iki komplikasyon önem taşır: bacakta kronik ödem, ağrı ve deri değişiklikleriyle giden post-trombotik sendrom ve embolinin çözülmemesine bağlı gelişen kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon. İkincisi, tedaviden aylar sonra süren nefes darlığında akla getirilmelidir ve seçilmiş hastalarda cerrahi olarak düzeltilebilir.
Eş anlamlılar
- VTE
- Venöz tromboembolizm